仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版

| 藝潔1860

在現(xiàn)在的社會(huì)生活中申請(qǐng)書在生活中的使用越來越廣泛,申請(qǐng)書是承載我們?cè)竿驼?qǐng)求的專用書信。那么相關(guān)的申請(qǐng)書到底怎么寫呢?以下是小編收集整理的仲裁申請(qǐng)書樣本,僅供參考,大家一起來看看吧。

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇1

申請(qǐng)人:姓名__性別女年齡__民族漢

住址__市__

電話__郵編__

被申請(qǐng)人1:?jiǎn)挝幻Q__市__電話__

法定住所__市__郵編__

法定代表人__性別女職務(wù)總經(jīng)理

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資__元(不含已支付部分)

2、裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

3、裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(20__年9月至20__年6月)

4、裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦20__年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

5、裁決被申請(qǐng)人賠償從20__年9月至20__年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21、75)=6988、50

6、裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過失單扣款900元

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人于20__年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人__市__公司上班,擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于__公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱,前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表,也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料,給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由20__年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為20__年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé),而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人,申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的'身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時(shí)間為1分鐘,2分鐘等。

20__年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單,被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由,將申請(qǐng)人開除,雙方在20__年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判,被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資,并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽字,于20__年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi),申請(qǐng)人查詢后金額不符,于20__年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉,被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額,拒絕再交涉。

基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請(qǐng)求依法裁決,支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

__市__區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:__

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇2

申請(qǐng)人:A,男,漢族,身份證號(hào):__,住__省__,代理人聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:B,住所地:__市__區(qū)__,聯(lián)系電話:

法定代表人:__。

仲裁請(qǐng)求:

請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自__年x月x日起至今存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人是__)有限公司授權(quán)下的“__”桶裝水特約經(jīng)銷商,申請(qǐng)人于x年x月x日入職被申請(qǐng)人處,被申請(qǐng)人安排申請(qǐng)人到其下屬的__水店(__區(qū)__大馬路__街__號(hào))處任送水工一職,為客戶送__桶裝水。

申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人工作期間,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,未購(gòu)買社保。

__年x月x日,申請(qǐng)人在送水工作過程中,發(fā)生工傷,被申請(qǐng)人不為申請(qǐng)人申請(qǐng)工傷認(rèn)定。

綜上,被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵害申請(qǐng)人的合法權(quán)益,為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,申請(qǐng)人依據(jù)《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求貴委依法從快裁決!

此致

__市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

__年__月__日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇3

申請(qǐng)人:____,男,________年____月____日生,漢族,住廣東省____________

住址:____________________________________

被申請(qǐng)人:廣州______有限公司

地址:白云區(qū)_________________

法定代表人:電話:

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

5、護(hù)理費(fèi)10000元;

6、住院伙食費(fèi)2400元;

7、返還押金5000元

以上合計(jì)人民幣1384000元。

事實(shí)和理由:

________年____月____日,被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作,從事司機(jī)兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛粵A55246號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于200________年____月____日認(rèn)定為工傷,________年____月____日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至________年____月____日止,第二次醫(yī)療期從________年____月____日起至________年____月____日止,所有的'醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了,但從20____年____月直至現(xiàn)在________年____月____日沒有給申請(qǐng)人支付工資,每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí),被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支,現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資81400元(20____年____月至____年____月____日)。由于被申請(qǐng)人沒有給申請(qǐng)人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷保險(xiǎn)待遇:1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月_8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元(2200元/月_8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月_2個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療10個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理,應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月_10個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天_30元/天),被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請(qǐng),請(qǐng)求你委依法仲裁。

此致

___勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

________年____月_____日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇4

申請(qǐng)人:zz,男,漢族,1980年2月5日生,現(xiàn)住 ,身份證號(hào): 。

被申請(qǐng)人:

注冊(cè)號(hào):

住址:

法定代表人:

申請(qǐng)事項(xiàng):

依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。

事實(shí)和理由:

從20__年11月份開始,申請(qǐng)人黃新便來到被申請(qǐng)人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作,此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工,申請(qǐng)人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。 12月20日,申請(qǐng)人根據(jù)被申請(qǐng)人安排,駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20__年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,診斷為:1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關(guān)節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后,被申請(qǐng)人墊付部分醫(yī)藥費(fèi),配合申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請(qǐng)人的損失,也沒有支付申請(qǐng)人受傷住院期間的工資,給申請(qǐng)人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)人出院后,于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級(jí)鑒定,右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號(hào)《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評(píng)定黃新的傷殘等級(jí)為四級(jí)”。

申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20__]12號(hào)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定,特向勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求!

此致

欽州市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

時(shí)間:

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇5

一、概述

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書是勞動(dòng)爭(zhēng)議一方或雙方當(dāng)事人向勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān),就勞動(dòng)爭(zhēng)議事項(xiàng)提出仲裁請(qǐng)求的法律文書,也是勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)立案的依據(jù)和憑證。

勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人認(rèn)為自己的權(quán)利受到侵害,需要向仲裁機(jī)關(guān)提出申訴,要求勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)予以維護(hù)時(shí),就應(yīng)提供勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書。

二、分類

1、表格式

2、文章式

三、格式

1、要寫明申請(qǐng)方、被申請(qǐng)方的`基本情況,如:姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外,還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

2、寫明申請(qǐng)事項(xiàng)。也就是你想主張的事項(xiàng)。比如,支付拖欠工資、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資等。

3、寫明事實(shí)和理由,應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、事件、方式、手段和后果等,特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的關(guān)鍵性事實(shí)客觀地交代清楚。應(yīng)敘述的全面而又簡(jiǎn)潔。

4、然后寫結(jié)束語和呈文對(duì)象?!疤叵蛸F委提出申請(qǐng),請(qǐng)求依法裁決”、“此致__X縣(市)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)”等。

5、最后落款,即申請(qǐng)人姓名和日期。

四、注意事項(xiàng)

1、為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴,建議請(qǐng)專業(yè)人士代筆。

2、如果勞動(dòng)關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì),當(dāng)勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁時(shí),請(qǐng)注意被申請(qǐng)人應(yīng)是兩個(gè)主體,一是派遣單位,派遣單位是勞動(dòng)合同的用人單位,二是實(shí)際提供勞動(dòng)的法人。如果實(shí)際提供勞務(wù)的主體是個(gè)人,則只列派遣單位為被申請(qǐng)人。

3、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年,請(qǐng)注意在時(shí)效內(nèi)申請(qǐng)。

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇6

申請(qǐng)人:馬,男,漢,__年4月22日出生

身份證號(hào):

家庭住址:四川省廣元市利州區(qū)龍?zhí)多l(xiāng)紅巖村七組44號(hào)

聯(lián)系電話:

被申請(qǐng)人:中豪建設(shè)工程有限公司

住所地:烏市雅山新天地C區(qū)A棟1段X層商鋪X號(hào)

聯(lián)系電話: 。

負(fù)責(zé)人:厲

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由:

x4年4月28日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于烏魯木齊市西山西街四巷中豪潤(rùn)園項(xiàng)目部,從事木工的工作,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。x4年X月X日上午10:00左右,刮起了大風(fēng),申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上,工友崔及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診,經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后,申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定,被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章,申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁,確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

此致

烏魯木齊市X區(qū)勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人:

x4年6月 日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇7

申請(qǐng)人:__,女,__年__月__日出生,漢族,現(xiàn)住__,聯(lián)系電話:__

被申請(qǐng)人:__限責(zé)任公司

住所地:__

法定代表人:__ 董事長(zhǎng) 聯(lián)系電話:__

仲裁請(qǐng)求

1、依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16200元(9個(gè)月×1800元/月)。

3、依法裁決被申請(qǐng)人在沒簽書面合同期間向申請(qǐng)人支付雙倍工資 14400元(8個(gè)月×1800元/月)

4、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳從20__年至仲裁期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。

事實(shí)與理由

申請(qǐng)人從20__年4月起開始在被申請(qǐng)人處上班,從事車工工作,雙方一直未簽訂書面的合同書。截止到20__年1月1日起,被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂了為期三年的書面的勞動(dòng)合同。截止到20__年底單位因經(jīng)營(yíng)不善,通知部分人員放假,隨時(shí)等候消息繼續(xù)上班。20__年1月份,被申請(qǐng)人通知我去單位上班,我在單位工作了7個(gè)月。后20__年7月份,單位又通知我回家休息,等單位通知后再來上班。

但截至到目前為止,單位仍未通知申請(qǐng)人繼續(xù)上班。另外申請(qǐng)人在20__年5月拿到了養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè),手冊(cè)上表明單位從20__年起就一直未給申請(qǐng)人繳納過保險(xiǎn)費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人從20__年7月份起就一直沒有提供給申請(qǐng)人上班的工作條件,且長(zhǎng)期沒有給申請(qǐng)人繳納過社會(huì)保險(xiǎn)。因此申請(qǐng)人特向貴委提出申請(qǐng),要求解除與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,請(qǐng)求貴委責(zé)令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽書面合同期間的雙倍工資及20__年到仲裁期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

20__年10月30日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇8

申請(qǐng)人:吳多平,男,1976年7月8日出生,漢族,甘肅省山丹縣人,家住山丹縣清泉鎮(zhèn)北灣村四社,身份證號(hào):62220__97607081518,電話18298568133

被申請(qǐng)人:

法定代表人:

地址:

電話:

仲裁請(qǐng)求

要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人在山丹縣綠城山水小區(qū)住宅樓修建期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由

山丹縣綠城山水小區(qū)住宅樓由被申請(qǐng)人承建,20__年開春動(dòng)工后,被申請(qǐng)人將其木工工程分包給小組長(zhǎng)劉向嵐負(fù)責(zé),20__年4月13日,劉向嵐找申請(qǐng)人到工地上班,具體從事木工工作。20__年7月2日9時(shí)許,在架設(shè)樓梯模板時(shí),因塔架不穩(wěn),申請(qǐng)人站立不定不慎從塔架上摔落在地造成身體受傷。為解決損害賠償問題,申請(qǐng)人向山丹縣人力資源和社會(huì)保障局提出工傷認(rèn)定,因沒有勞動(dòng)合同,該局未能受理申請(qǐng)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)。鑒于以上事實(shí),申請(qǐng)人認(rèn)為其受傷是在被申請(qǐng)人建設(shè)工地,且是在工作期間因工作原因造成,依法應(yīng)與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,因此,為認(rèn)定工傷需要,特依法向貴委提出如上請(qǐng)求,請(qǐng)裁判。

申請(qǐng)人:

20__年10月20日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇9

申請(qǐng)人:應(yīng),男,漢族,x年4月15日出生,住__市__區(qū)X鎮(zhèn)五新組號(hào)。

申請(qǐng)人:會(huì),女,漢族,x年12月25日出生,住__市__區(qū)X鎮(zhèn)五新號(hào)。

被申請(qǐng)人:筑裝飾材料有限公司分公司

法定代表人:

住所地:__市__區(qū)__鎮(zhèn)公路。

訴訟請(qǐng)求:

1、 請(qǐng)求確認(rèn)平與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)及理由:

x年初,平進(jìn)入建筑裝飾材料有限公司分公司(又名建材經(jīng)營(yíng)部)工作,崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人也沒有為陳購(gòu)買綜合保險(xiǎn)。x9年9月18日17時(shí)40分,其在公司倉(cāng)庫(kù)和工友崔流選裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒,被送往中山醫(yī)院分院救治,經(jīng)搶救無效死亡。申請(qǐng)人和會(huì)分別為死者平的兒子和母親。平死亡后,由于沒有勞動(dòng)合同,勞動(dòng)關(guān)系無法確認(rèn),被申請(qǐng)人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告,申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益,故向貴院提起勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁,望裁如梭請(qǐng)!

此致

__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

年 月 日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇10

申請(qǐng)人:姜__,男,1969年1月23日出生,漢族,住安徽省合肥市包河區(qū)__鄉(xiāng)__村__村民組x號(hào).

被申請(qǐng)人:合肥__印刷有限責(zé)任公司,住所地為合肥市__路x號(hào).

法定代表人:孔__,系該公司董事長(zhǎng),聯(lián)系電話0551-4__490.

申訴事項(xiàng):

1、請(qǐng)求依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系;

2、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人姜__補(bǔ)發(fā)克扣的工資4000元以及克扣工資經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1000元;

3、支付因未及時(shí)簽訂勞動(dòng)合同而產(chǎn)生的雙倍工資22000元;

4、加班工資179670.3元以及因未及時(shí)支付加班工資而應(yīng)支付的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為44917.58元;

5、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金44235.15元;

6、年休假工資報(bào)酬26205.75元;

7、補(bǔ)繳19__年12月至20__年5月期間以及至勞動(dòng)合同解除之日的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn);

事實(shí)與理由:

自被申請(qǐng)人合肥__印刷有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“__公司”)于19__年x月x日注冊(cè)成立至今,申請(qǐng)人姜__就一直在該公司工作.準(zhǔn)確來說,姜__是于19__年8月5日至合肥市__印刷廠上班的,該印刷廠系__公司的前身.上班工作近15年,被申請(qǐng)人__公司既沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,也沒有依法按時(shí)為申請(qǐng)人繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn).工作期間,__公司不僅不能及時(shí)發(fā)放工資,而且加班也不依法支付加班工資,更甭提依法給予申請(qǐng)人年休假或年休假工資報(bào)酬.被申請(qǐng)人__公司的這些行為嚴(yán)重侵害了申請(qǐng)人的各項(xiàng)合法權(quán)利.

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特依法向貴院申請(qǐng)仲裁,望依法裁如所請(qǐng).

此致

合肥市包河區(qū)勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院

申請(qǐng)人:__

20__年X月X日

附:1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書副本一份;

2、證據(jù)若干份;

3、賠償清單一份:

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇11

申請(qǐng)人:__,男,漢族,1980年2月5日生,現(xiàn)住 ,身份證號(hào): 。

被申請(qǐng)人:

注冊(cè)號(hào):

住址:

法定代表人:

申請(qǐng)事項(xiàng):

依法確認(rèn)被申請(qǐng)人和申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。

事實(shí)和理由:

從20__年11月份開始,申請(qǐng)人黃新便來到被申請(qǐng)人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作,此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工,申請(qǐng)人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。12月20日,申請(qǐng)人根據(jù)被申請(qǐng)人安排,駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20__年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,診斷為:

1、右尺骨開放性粉粹性骨折;

2、右肘關(guān)節(jié)脫位;

3、右尺神經(jīng)斷裂;

4、右肘部軟組織挫裂傷。

事故發(fā)生后,被申請(qǐng)人墊付部分醫(yī)藥費(fèi),配合申請(qǐng)人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請(qǐng)人的損失,也沒有支付申請(qǐng)人受傷住院期間的工資,給申請(qǐng)人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)人出院后,于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級(jí)鑒定,右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號(hào)《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評(píng)定黃新的傷殘等級(jí)為四級(jí)”。

申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20__]12號(hào)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。

為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定,特向勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng),請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求!

此致

敬禮!

__裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:__

年 月 日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇12

申請(qǐng)人呂鳳蓮(化名),女,197__年1月__5日生,戶籍地__________市文化路金鹿小區(qū)808-202-303,現(xiàn)住上海市____路__65弄49號(hào)50__室。

被申請(qǐng)人上海____________設(shè)備有限公司,辦公地址上海____區(qū)____路__75號(hào)53__室,法定代表人宜溫文(化名),總經(jīng)理。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁令恢復(fù)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

2、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人按月薪3600元標(biāo)準(zhǔn)支付20__年1月11日(產(chǎn)假期滿)至本案裁決生效之日的工資。

3、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人補(bǔ)繳20__年9月至本案裁決生效之日的城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

4、請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人支付三年應(yīng)休未休帶薪年休假工資4965.52元(3600÷21.75×15×20__年6月1日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作,簽訂了書面勞動(dòng)合同,期限為20__年6月1日至20__年5月31日,月薪3600元。20__年8月26日申請(qǐng)人開始休產(chǎn)假。20__年1月上班后,發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人20__年9月即辦理了退工手續(xù),違法解除了勞動(dòng)合同,有被申請(qǐng)人出具退工單為證。工商企業(yè)機(jī)讀資料證明,被申請(qǐng)人處于正常經(jīng)營(yíng)狀態(tài)。經(jīng)多次協(xié)商交涉未果,迫使申請(qǐng)人不得不申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁。

2、《勞動(dòng)合同法》第四十八條規(guī)定:“用人單位違反本法規(guī)定解除或者終止勞動(dòng)合同,勞動(dòng)者要求繼續(xù)履行勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)當(dāng)繼續(xù)履行?!?/p>

鑒于被申請(qǐng)人違法解除勞動(dòng)合同,申請(qǐng)人則請(qǐng)求裁令恢復(fù)雙方的勞動(dòng)關(guān)系,繼續(xù)履行原勞動(dòng)合同。

3、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定》(國(guó)務(wù)院令第9號(hào))第四條規(guī)定:“不得在女職工孕期、產(chǎn)期、哺乳期降低其基本工資或者解除勞動(dòng)合同?!薄秳趧?dòng)法》第二十九條也明確規(guī)定,無過錯(cuò)女職工在孕期、產(chǎn)期、哺乳期內(nèi)用人單位不得解除勞動(dòng)合同?!秼D女權(quán)益保護(hù)法》第二十六條規(guī)定:“任何單位不得以結(jié)婚、懷孕、產(chǎn)假、哺乳為由,辭退女職工或單方解除合同?!鄙暾?qǐng)人于20__年8月26日生產(chǎn),產(chǎn)假四個(gè)半月即到20__年1月11日期滿。被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人產(chǎn)假期間違法解除勞動(dòng)合同,剝奪了申請(qǐng)人的勞動(dòng)權(quán)利和生存權(quán)利,工作一直處于不確定的懸空狀態(tài),也無法去其他單位應(yīng)聘上班。

為此請(qǐng)求依法支付產(chǎn)假期滿的次日即20__年1月12日至本案裁決生效之日的工資。

4、《勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定:“用人單位和勞動(dòng)者必須依法參加社會(huì)保險(xiǎn),繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。”就是說,繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)是用人單位和勞動(dòng)者的法定義務(wù)?!渡虾J谐擎?zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)辦法》第十一條規(guī)定:“養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)由單位和在職人員每月按規(guī)定期限繳納,不得逾期繳納或者漏繳、少繳?!钡谒氖鍡l規(guī)定,養(yǎng)老保險(xiǎn)事業(yè)管理中心對(duì)不繳、漏繳或者少繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的單位,可以責(zé)令其限期繳納;逾期不繳納的可以通過銀行扣繳,并可處以未繳納金1-2倍罰款,但最高不超3萬元。

申請(qǐng)人持有本市引進(jìn)人才居住證,一直繳納的是城鎮(zhèn)社會(huì)保險(xiǎn)。被申請(qǐng)人20__年9月停止繳納申請(qǐng)人社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),現(xiàn)請(qǐng)求補(bǔ)繳20__年9月至本案裁決生效之日的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

5、依據(jù)申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作已近3年的工齡,每年應(yīng)當(dāng)享受帶薪年休假,被申請(qǐng)人一直沒有依照規(guī)定給予安排,故請(qǐng)求依法支付應(yīng)休未休帶薪年休假的工資。

國(guó)務(wù)院公布的《職工帶薪年休假條例》第二條規(guī)定:“機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶等單位的職工連續(xù)工作 1 年以上的,享受帶薪年休假(以下簡(jiǎn)稱年休假)。單位應(yīng)當(dāng)保證職工享受年休假。職工在年休假期間享受與正常工作期間相同的工資收入。”該條例第三條還規(guī)定:“職工累計(jì)工作已滿 1 年不滿 10 年的,年休假 5 天”,因此申請(qǐng)人3年的休假時(shí)間應(yīng)當(dāng)為15天。該條例第五條規(guī)定:“對(duì)職工應(yīng)休未休的年休假天數(shù),單位應(yīng)當(dāng)按照該職工日工資收入的 300% 支付年休假工資報(bào)酬?!?勞動(dòng)保障部《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》第十條規(guī)定:“用人單位經(jīng)職工同意不安排年休假或者安排職工年休假天數(shù)少于應(yīng)休年休假天數(shù),應(yīng)當(dāng)在本年度內(nèi)對(duì)職工應(yīng)休未休年休假天數(shù),按照其日工資收入的300%支付未休年休假工資報(bào)酬,其中包含用人單位支付職工正常工作期間的工資收入?!备鶕?jù)《職工帶薪年休假條例》第四條和《企業(yè)職工帶薪年休假實(shí)施辦法》規(guī)定,申請(qǐng)人不具備不享受年休假的法定條件。

依據(jù)上述規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付應(yīng)休未休年休假的工資4965.52元(3600÷21.75×15×20__年8月26日生產(chǎn),被申請(qǐng)人20__年9月違法解除勞動(dòng)合同,剝奪了申請(qǐng)人的勞動(dòng)權(quán)利和生存權(quán)利,給申請(qǐng)人造成諸多經(jīng)濟(jì)困難和精神損害,以至難以哺育剛出生才幾個(gè)月的寶寶。請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委員會(huì)作出公正公平裁決,支持申請(qǐng)人的以上仲裁請(qǐng)求。

此致

上海市____區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

附件:

本申請(qǐng)書副本一份

證據(jù)目錄及證據(jù)

申請(qǐng)人:

申訴人:

姓名:

性別:

年齡:

被訴人:

法定代表人:

地址:

請(qǐng)求事項(xiàng):

事實(shí)和理由:

此致

勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申訴人:

__年__月__日

(可附帶副本文件.例:

附:副本___

物證__

書證__)

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇13

申請(qǐng)人:曹×,女,1981年10月4日出生,甘肅平?jīng)鋈?,身份證號(hào)碼:__,住址:甘肅省平?jīng)鍪心成?,電話:__×

被申請(qǐng)人:__×電子科技(深圳)有限公司,住所:深圳市寶安區(qū)觀瀾街道某路,電話:__×

法定代表人:歐陽__

申請(qǐng)事項(xiàng):

1、申請(qǐng)人請(qǐng)求與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

2、被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金43,032元;

3、被申請(qǐng)人支付20__年1月1日至20__年12月31日未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額21,516元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5,379元,共計(jì):26,895元。

4、被申請(qǐng)人支付20__年1月1日至今未簽訂無固定期限勞動(dòng)合同的雙倍工資差額12,551元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3,138元,共計(jì)15,689元;

5、被申請(qǐng)人支付自1999年8月13日至20__年6月30日延長(zhǎng)工作時(shí)間的、雙休日及法定節(jié)假日的加班工資185,081元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金46,270元,共計(jì)231,351元;

第2、3、4、5項(xiàng)合計(jì):316,967元

6、被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自1999年8月13日至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人曹×于1999年8月13日入職龍華__×電子廠(現(xiàn)已注銷),工作崗位為ERP操作員,。20__年,原龍華__×電子廠在寶安區(qū)工商分局注冊(cè)成立__×電子科技(深圳)有限公司。申請(qǐng)人曹×仍在新成立的公司即被申請(qǐng)人處工作。入職時(shí),公司并未與申請(qǐng)人訂立書面勞動(dòng)合同,申請(qǐng)人入職10年以后,即20__年被申請(qǐng)公司才與申請(qǐng)人訂立了自20__年1月1日起至20__年1月1日止,期限為一年的書面勞動(dòng)合同。20__年1月2日起,該份勞動(dòng)合同履行期已過,申請(qǐng)人因已經(jīng)在被申請(qǐng)公司連續(xù)工作了12年,因此要求與公司訂立無固定期限勞動(dòng)合同。公司卻一直以各種理由拖延拒絕。

依據(jù)《勞動(dòng)法》的規(guī)定,被申請(qǐng)公司本應(yīng)當(dāng)自入職之日起即與申請(qǐng)人訂立書面勞動(dòng)合同,然而直至20__年1月1日,被申請(qǐng)公司才與申請(qǐng)人訂立了書面勞動(dòng)合同。20__年1月2日合同期滿后,申請(qǐng)人仍然繼續(xù)在被申請(qǐng)公司工作,被申請(qǐng)公司本應(yīng)與申請(qǐng)人續(xù)訂無固定期限的書面勞動(dòng)合同,然而直至起訴時(shí)止,書面勞動(dòng)合同仍未訂立。

申請(qǐng)人自入職被申請(qǐng)公司時(shí)起,便承擔(dān)了繁重的工作負(fù)荷,每日工作時(shí)間自早8:00——晚上8:00,每天工作時(shí)間超過10小時(shí)。每個(gè)星期只有一天休息日,法定假日只能享受春節(jié)的3天假期。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)公司工作了11年零10個(gè)月,卻從未得到過加班費(fèi)。不但如此,被申請(qǐng)人至今也沒有替申請(qǐng)人繳納社保費(fèi)。

申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)公司無視我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī),其行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯申請(qǐng)人的合法權(quán)益,被申請(qǐng)公司理應(yīng)承擔(dān)以下法律責(zé)任:

第一,申請(qǐng)人請(qǐng)求與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

第二,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十六條、第四十七條、第八十七條的規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)支付違法解除勞動(dòng)合同賠償金43,032元【1793×12×2=43032元】

第三,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條、《違反《勞動(dòng)法》有關(guān)勞動(dòng)合同規(guī)定的賠償辦法》第三條的規(guī)定,被申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)支付20__年1月1日至20__年12月31日(12個(gè)月)未簽訂書面勞動(dòng)合同的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金26,895元【1793×12×(1+25%)=26,895】。

第四,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條、《違反《勞動(dòng)法》有關(guān)勞動(dòng)合同規(guī)定的.賠償辦法》第三條的規(guī)定,被申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)支付20__年1月2日至今(7個(gè)月)未簽訂無固定期限勞動(dòng)合同應(yīng)當(dāng)支付的雙倍工資差額及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金15,689元【1793×7×(1+25%)=15,689】

第五,根據(jù)《勞動(dòng)法》第四十四條、《勞動(dòng)部關(guān)于職工工作時(shí)間有關(guān)問題的復(fù)函》第六條、《全國(guó)年節(jié)及紀(jì)念日放假辦法》第二條的規(guī)定,被申請(qǐng)人支付自1999年8月13日至20__年6月30日延長(zhǎng)工作時(shí)間的、雙休日及法定節(jié)假日的加班工資及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金231,351元;

【1999年-20__年】:

〔4×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×8=174,148(元)

【20__年、20__年】:

〔8×(1793÷21.75)×300%+(104÷2)×(1793÷21.75)×200%+254×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)×2=46,010(元)

【20__年】

〔3×(1793÷21.75)×300%+(104÷2÷2)×(1793÷21.75)×200%+(254÷2)×2×(1793÷21.75÷8)×150%〕×(1+25%)=11,193(元)

第六,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自1999年8月13日至20__年6月30日的社保費(fèi)。

綜上所述,申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委提出申請(qǐng)。懇請(qǐng)貴委依法裁決,支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

深圳市寶安區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

二〇__年七月八日

附:

1.本訴狀一式二份。

2.證據(jù)清單。

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇14

申請(qǐng)人:馬__,男,漢,__年4月22日出生,身份證號(hào):__,家庭住址:__省__市__區(qū)__紅巖村七組__號(hào),聯(lián)系電話:__。

被申請(qǐng)人:__建設(shè)工程有限公司,住所地:__市__新天地C區(qū)A棟1段x層商鋪x號(hào),聯(lián)系電話:__。

負(fù)責(zé)人:厲__

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)和理由:

__年4月28日,申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人位于烏魯木齊市西山西街四巷__潤(rùn)園項(xiàng)目部,從事木工的工作,被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。__年x月x日上午10:00左右,刮起了大風(fēng),申請(qǐng)人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上,工友崔__及其他工友將申請(qǐng)人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診,經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。

出院后,申請(qǐng)人多次與被申請(qǐng)人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定,被申請(qǐng)人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請(qǐng)表蓋章,申請(qǐng)人無奈特向貴委申請(qǐng)仲裁,確認(rèn)與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系。

此致

烏魯木齊市__區(qū)勞動(dòng)仲裁委

申請(qǐng)人:__

__年6月 __日

仲裁申請(qǐng)書樣本下載word版篇15

申請(qǐng)人: (女,身份證號(hào): )

地址:

被申請(qǐng)人:__ 有限公司

地址:

法定代表人: ﹒

聯(lián)系電話: 1

仲裁請(qǐng)求:

1、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人給付經(jīng)濟(jì)賠償金 元;

2、裁令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人給付拖欠的工資合計(jì) 元,并賠償相應(yīng)的利息損失(具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計(jì)算,從 年 月 日計(jì)至實(shí)際付款之日止);

3、裁令被申請(qǐng)人立即為申請(qǐng)人辦理離職手續(xù),并賠償申請(qǐng)人的工資損失,損失金額按照每月 元的標(biāo)準(zhǔn)從 年 月 日起算計(jì)至被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人辦結(jié)離職手續(xù)之日止。

事實(shí)與理由:

20__年 月 日以來直至20__年 月 日,申請(qǐng)人一直為被申請(qǐng)人工作,期間雙方均簽署了書面的勞動(dòng)合同。其中,20__年 月,申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽署了無固定期限勞動(dòng)合同以及相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議,合同期自 年 月 日始,該合同規(guī)定了申請(qǐng)人的工作時(shí)間、工資等事項(xiàng)。

一直以來,申請(qǐng)人嚴(yán)格履行上述勞動(dòng)合同所規(guī)定的義務(wù),并未出現(xiàn)嚴(yán)重違約的情形,而被申請(qǐng)人長(zhǎng)期以來一直克扣申請(qǐng)人工資。

20__年 月 日,被申請(qǐng)人無正當(dāng)合法的理由單方解除上述無固定期限勞動(dòng)合同,且至今尚未為申請(qǐng)人辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù),違反了勞動(dòng)合同法等有關(guān)法律規(guī)定,損害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)依法承擔(dān)應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)賠償金等法律責(zé)任。鑒于申請(qǐng)人已經(jīng)累計(jì)為被申請(qǐng)人工作四年有余, 市20__年度職工月平均工資為 元,則經(jīng)濟(jì)賠償金的數(shù)額為 元;從 年 月起,被申請(qǐng)人累計(jì)克扣、拖欠申請(qǐng)人工資合計(jì)為 元,應(yīng)一并給付;另外,被申請(qǐng)人還應(yīng)賠償因遲延辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)給申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失。

申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益,特向貴委員會(huì)提出勞動(dòng)仲裁申請(qǐng),請(qǐng)裁如所請(qǐng)。

此致

zz市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:

(簽字)

日期:20__年 月 日

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