在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編為大家收集的工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。
申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.
被申請(qǐng)人：_________________
法定代表(或主要負(fù)責(zé)人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話___________
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
撤銷_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(_____________)號(hào)裁決。
事實(shí)和理由：_________________
_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出___號(hào)裁決：________________(寫明裁決結(jié)果)。(寫明申請(qǐng)撤銷裁決的事實(shí)和理由)。
此致
_____________人民法院
申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)：______________
_____________年__________月__________日
申請(qǐng)人：小趙，男，48歲，住。
委托代理人：小王，__事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：
法定代表人：吳明，公司經(jīng)理。
公司地址：
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請(qǐng)人于20__年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自20__年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工，20__年3月19日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20__年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20__年9月24日
被申請(qǐng)人：____；公司地址：____。
法定代表人：____。聯(lián)系電話：____。
仲裁請(qǐng)求：
裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4320元。
事實(shí)經(jīng)過(guò)：
申請(qǐng)人認(rèn)為：
由于被申請(qǐng)人存在違法、違約的行為，侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，且態(tài)度強(qiáng)硬，嚴(yán)重破壞了勞動(dòng)關(guān)系的和諧發(fā)展，引發(fā)了本次勞動(dòng)爭(zhēng)議案件的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)憲法》第五條“國(guó)家維護(hù)社會(huì)主義法制的`統(tǒng)一和尊嚴(yán)；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究?！钡囊?guī)定，為了捍衛(wèi)國(guó)家法制的統(tǒng)一與尊嚴(yán)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特向東莞市道窖鎮(zhèn)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)提請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)查明事實(shí)，依法作出公正裁決。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：__
__年__月__日
申請(qǐng)人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號(hào)碼：________________身份證住址：________________現(xiàn)住址：________________郵政編碼：________________聯(lián)系電話：________________
委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務(wù)：________________現(xiàn)住址：________________聯(lián)系電話：________________
被申請(qǐng)人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要負(fù)責(zé)人)：________________(姓名)職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________仲裁請(qǐng)求：________________事
實(shí)和理由：________________
(主要包括入職時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)合同時(shí)間、解除或終止勞動(dòng)關(guān)系前十個(gè)月平均工資、解除或終止勞動(dòng)合同原因、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住址等情況)
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議委員會(huì)
申請(qǐng)人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
申請(qǐng)人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請(qǐng)請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程，申請(qǐng)人自_____年_____月_____日開始為被申請(qǐng)人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工，致申請(qǐng)人從三樓頂墜落，造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于_____年_____月_____日向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，12月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用，無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受公司待遇，請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求，以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：______________
_____年_____月_____日
案由：工傷待遇爭(zhēng)議
申請(qǐng)人：吉__，男，___年8月12日生，漢族。
工作單位：__省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請(qǐng)人：__省和順縣隆華公司
地址：__省和順縣
勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。
具體如下：
1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_18月；
2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_9月；
3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_8月。
事實(shí)與理由：
____年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下，申請(qǐng)人于____年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。
由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇，給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：___
20__年__月__日
申訴人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生
身份證號(hào)：
住住址：
通訊方式：
代理人；_________，_________律師事務(wù)所律師
電話：
被訴人：___公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：_____公司(用工單位)
法定代表人：_________
職務(wù)：
住所地：
電話：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。
2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))。
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。
3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。
4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：
1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含一次性傷殘補(bǔ)助金工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。
2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的.賠償(即11月的工資賠償)。
3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。
為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。
此致
_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)
申訴人：
_________年____月____日
申請(qǐng)人：_________________、性別：_________________、民族：_________________、出生____年_月_日，身份證上的`地址：_________________、身份證號(hào)：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________公司名稱
法人代表：_________________
聯(lián)系電話：_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)
案由：_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛仲裁請(qǐng)求：_________________
分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái)，比如：
1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金；
3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金；
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；
5、工傷期間的待遇；
6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些!
事實(shí)與理由：_________________
此致
___________人民法院
具狀人：___________
____年_____月_____日
申請(qǐng)人：王，男，漢族，___年__月__日出生，身份證號(hào)：_________，住__市__鎮(zhèn)__村，電話：_____。
被申請(qǐng)人：有限公司，住市江街78號(hào)，電話：_________。
法定代表人：
仲裁請(qǐng)求：
一、請(qǐng)求解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金：我工資（7元/月）_9個(gè)月=63元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）_9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：社平工資（4738元/月）x4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：工資（7元/月）x6個(gè)月=42元；生活津貼：工資（7元/月）x7%x3個(gè)月=147元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：__元/天x15天=12元；護(hù)理費(fèi)：8元/天x15天=12元；醫(yī)療費(fèi)：1元；鑒定費(fèi)：1元；交通費(fèi)：5元。以上共計(jì)185114元
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人于___年__月__日到被申請(qǐng)人處上班，工種為模工，每月工資7元左右。___年__月__日，申請(qǐng)人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫(yī)院住院治療，住院15天。___年__月__日，重慶市江津區(qū)人力資源和社會(huì)保障局“人社傷認(rèn)字[215]號(hào)”《認(rèn)定工傷決定書》認(rèn)定申請(qǐng)人上訴受傷系工傷；___年__月__日，江津區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)“津勞鑒初字215號(hào)”《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書》鑒定申請(qǐng)人受傷為傷殘玖級(jí)。
現(xiàn)因被申請(qǐng)人未依法向申請(qǐng)人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請(qǐng)人為維護(hù)自己合法權(quán)益，特依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等規(guī)定向貴委提出仲裁申請(qǐng)，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
日期：
申請(qǐng)人：_________________省_______________有限公司
被申請(qǐng)人：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求中止張__________為小張申請(qǐng)關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請(qǐng)。
事實(shí)與理由：
你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭(zhēng)議的仲裁申請(qǐng)，在仲裁期間，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議，認(rèn)為該“證明”是無(wú)效證明；也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張__________與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據(jù)，現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的.效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟，法院也已經(jīng)受理；該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請(qǐng)，望批準(zhǔn)。
此致
__________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
申請(qǐng)人：__，性別：_，民族：_，出生年月：20__，住所：__，聯(lián)系方式：____手機(jī)號(hào)碼：____。
被申請(qǐng)人：__，住所：____，法定代表人：___，職務(wù)：___，聯(lián)系方式：____手機(jī)號(hào)碼：____。
訴訟請(qǐng)求：
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)____元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元，停工留薪期工資____元。
請(qǐng)依法裁決被申請(qǐng)人立即支付申請(qǐng)人九級(jí)傷殘各項(xiàng)待遇共計(jì)____元(含一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金，共計(jì)____個(gè)月___元/月)。
請(qǐng)依法判決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及賠償金共計(jì)____元。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人處任地面服務(wù)保障部工作。_年_月_日，申請(qǐng)人在地勤服務(wù)部與付__因工作問(wèn)題發(fā)生糾紛，在爭(zhēng)執(zhí)過(guò)程中，付__將申請(qǐng)人推倒在地，導(dǎo)致申請(qǐng)人受傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往醫(yī)院，住院治療，治療終結(jié)后。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障部作出穗勞社工傷訴認(rèn)____號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定申請(qǐng)人所受傷害為工傷。_年_月_日，廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出穗勞鑒初____號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》鑒定申請(qǐng)人所受傷害為九級(jí)傷殘，停工留薪期為4個(gè)月。
事發(fā)至今，被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有支付任何補(bǔ)償給申請(qǐng)人，亦未支付申請(qǐng)人停工留薪期工資。申請(qǐng)人無(wú)奈，為維護(hù)自身合法權(quán)益，特訴至貴院，懇請(qǐng)公正裁決。
此致
____勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：__
20__年_月_日
申請(qǐng)人：_________________，身份證號(hào)：__________________________，住_______________________________號(hào)。
被申請(qǐng)人：____________________建材有限公司，住_____________________________________號(hào)。
法定代表人：______________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦________年______月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。
2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)_______元。
事實(shí)與理由：
此致
___________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
_________年______月_____日
申請(qǐng)人：____，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：__________。
被申請(qǐng)人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個(gè)體）
業(yè)主：
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。
3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。
事實(shí)與理由
申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工，2006年7月7日上午工作時(shí)，被拖拉機(jī)撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20__年7月23日因無(wú)錢支付醫(yī)藥費(fèi)而出院?！柏S勞裁字（2006）144號(hào)”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20__年1月21日，“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20__】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20__年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20__】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘，停工留薪期12個(gè)月，現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元，鑒定費(fèi)600元，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元，護(hù)理費(fèi)262.4元，交通費(fèi)96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補(bǔ)助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元，傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元，共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用，望裁如所請(qǐng)。
此致
區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
20__年4月11日
申請(qǐng)人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請(qǐng)人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________此處寫明事由及申請(qǐng)賠償款項(xiàng)和金額。
此致
勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________
___年___月___日
申請(qǐng)人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽(yáng)區(qū)__公司職工，住__市__區(qū)__街道__樓__單元__號(hào)，電話：_________
被申請(qǐng)人：__市______有限責(zé)任公司
地址：__市朝陽(yáng)區(qū)___街道___號(hào)
法定代表人：李__職務(wù)：董事長(zhǎng)
電話：________郵編：____
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王__訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_法民初字第___號(hào)民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告__市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給王__工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
__市__區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：王__
____年__月__日