(一)開展巡回醫(yī)療
1.定期到村衛(wèi)生室開設門診。結合自身技術力量實際情況，綜合考慮服務人口、群眾需求以及地理交通條件等因素，合理劃分健康管理團隊的服務區(qū)域，確保每個行政村都有團隊負責。健康管理團隊每月至少2次到所服務的村衛(wèi)生室開展工作，每次下村工作時間不少于半天。
2.采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及檢查村衛(wèi)生室工作等方式開展團隊服務。對老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、慢性病人、精神病人，以及行動不便且確有需要的其它病患者，根據(jù)需求和診療規(guī)范提供上門診療服務。團隊下村開展服務前，鄉(xiāng)村醫(yī)生要事先向重點管理服務對象做好通知工作。
3.幫助農(nóng)村居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，協(xié)助預約上級醫(yī)院，推動建立基層首診、分級診療和雙向轉診制度。
4.團隊根據(jù)上級下達的年度目標任務，制定詳細的實施工作計劃。團隊負責人根據(jù)工作任務，確定每次下村的人員和具體工作內(nèi)容。
5.團隊固定下村的時間和內(nèi)容，要在村衛(wèi)生室上墻公布，并公示團隊成員名單、職責分工、咨詢聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，方便居民 聯(lián)系并接受社會監(jiān)督。
(二)實施健康管理
1.掌握本服務區(qū)域居民健康基本情況和影響健康的主要因素，制定并落實有針對性的干預措施。
2.落實好本服務區(qū)域高血壓三期、糖尿病伴并發(fā)癥患者及高危孕產(chǎn)婦、體弱兒、65歲以上老年人保健等鄉(xiāng)村醫(yī)生尚難以獨立完成的基本公共衛(wèi)生服務工作。
3.緊密依靠信息系統(tǒng)的支撐，做好健康信息的綜合利用。
(三)規(guī)范村衛(wèi)生室服務
1.加強對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓與指導，推廣適宜衛(wèi)生技術，幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生提升基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。
2.督促村衛(wèi)生室規(guī)范實施基本藥物制度，規(guī)范執(zhí)行安全注射、消毒隔離、醫(yī)療文書、抗生素與激素應用、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療規(guī)范和基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，規(guī)范建立財務管理制度，規(guī)范提供新農(nóng)合門診服務。
3.督促鄉(xiāng)村醫(yī)生認真完成各項基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務任務。
一、主要工作任務
依照健康教育工作規(guī)范要求，做好健康教育與健康促進各項工作任務。以《中國公民健康素養(yǎng)-基本知識與技能》為主要資料開展各種個體和群眾健康教育的行為與方式的健康教育活動。圍繞甲型流感、艾滋病、結核病、腫瘤、肝炎等重大傳染病和慢性病，結合各種衛(wèi)生日主題開展宣傳活動。個性是用心開展“世界結核病日”、“世界衛(wèi)生日”、“全國預防接種日”、“防治碘缺乏病日”、“世界無煙日”、“世界艾滋病日”等各種衛(wèi)生主題日宣傳活動。繼續(xù)做好針對游客、農(nóng)民工、外出打工和進城務工人員的艾滋病防治項目傳播材料的播放工作.根據(jù)《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急預案》，開展群眾性的健康安全和防范教育，提高群眾應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的潛力。加強健康教育網(wǎng)絡信息建設，促進健康教育網(wǎng)絡信息規(guī)范化。加強健康教育檔案規(guī)范化管理。
二、主要工作措施
(一)健全組織機構，完善健教工作網(wǎng)絡
完善的健康教育網(wǎng)絡是開展健康教育工作的組織保證和有效措施，20__年我們將結合本社區(qū)實際狀況，充實健康教育志愿者隊伍，加強健康教育培訓;組織人員用心參加疾控部門組織的各類培訓，提高健康教育工作者自身健康教育潛力和理論水平;將健康教育工作列入中心工作計劃，把健康教育工作真正落到實處。
(二)加大經(jīng)費投入
20__年繼續(xù)加強印制健康教育宣傳材料，保障健康教育工作順利開展。
(三)計劃開展的健康教育活動
1、舉辦健康教育講座
依據(jù)居民需求、季節(jié)多發(fā)病聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務站安排講座資料，按照季節(jié)變化增加手足口、流感等流行的資料。選取臨床經(jīng)驗相對豐富、表達潛力較強的醫(yī)生作為主講人。每次講座前認真組織、安排、通知，在講座后理解咨詢、發(fā)放相關健康教育材料，盡可能將健康知識傳遞給更多的居民。
2、開展公眾健康咨詢活動
利用世界防治結核病日、世界衛(wèi)生日、全國碘缺乏病日、世界無煙日、全國高血壓日、世界精神衛(wèi)生日、世界糖尿病日、世界艾滋病日等各種健康主題日和轄區(qū)重點健康問題，開展健康咨詢活動，并根據(jù)主題發(fā)放宣傳資料。
3、辦好健康教育宣傳欄
每月定期對健康教育宣傳欄更換資料。將季節(jié)多發(fā)病、常見病及居民感興趣的健康常識列入其中，豐富多彩的`宣傳健康知識。
4、發(fā)揮取閱架的作用
我社區(qū)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務站取閱架的作用，將居民需要的健康教育材料擺放其中，每月定期整理，供居民免費索取。
(四)健康教育覆蓋
20__開展的健康教育講座、公眾健康咨詢活動、發(fā)放健康教育材料等工作的受教育人數(shù)覆蓋轄區(qū)人口的60%以上，爭取讓更多的居民學習到需要的健康知識，從根本上提高居民自身的健康知識水平和保健潛力，促進人們養(yǎng)成良好的衛(wèi)生行為習慣。
一、工作目標
通過實施城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目的實施，逐步建立統(tǒng)一、標準化得居民健康檔案，利用健康檔案，規(guī)范、科學的記錄城鄉(xiāng)居民的健康狀況，加快信息化建設，實行動態(tài)管理，到20____年底，以疾病防治、健康保護、健康促進等為重點的健康管理體系在城鄉(xiāng)居民中基本建立。
(一)健康檔案建檔率≥80%;
(二)健康檔案合格率≥80%;
(三)健康檔案使用率≥80%。
二、服務對象
轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點。
三、服務內(nèi)容
(一)居民健康檔案的內(nèi)容
居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄。
1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康及其疾病用藥情況、健康評價等。
3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的0～3歲月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。
4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。
(二)居民健康檔案的建立
1.轄區(qū)居民到社區(qū)中心、社區(qū)服務站接受服務時，由醫(yī)務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發(fā)放居民健康檔案信息卡。
2.通過入戶服務(調(diào)查)、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由社區(qū)中心、社區(qū)服務站組織醫(yī)務人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務需要填寫相應記錄。
3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。農(nóng)村地區(qū)以家庭為單位集中存放保管。并錄入計算機，建立電子化健康檔案。
四、加強領導，落實責任
(一)加強組織領導，明確職責任務
為保證項目順利實施，成立城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務項目工作小組，負責項目的領導、組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督工作。做好項目宣傳、調(diào)查摸底、信息采集、基本信息錄入及檔案管理和更新工作。
(二)嚴格規(guī)范管理
按照《國家基本公共衛(wèi)生服務項目》做好以下幾個方面的工作：
1.提高認識。各社區(qū)衛(wèi)生服務站要將這項工作納入重要議事日程，加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安排進度，認真組織實施。
2.提高服務能力。結合轄區(qū)實際情況，健全管理制度和工作流程，嚴格操作，規(guī)范服務，保證信息采集的真實性和準確性，確保錄入質量。
3.要加強項目宣傳。中心及社區(qū)服務站要做好宣傳活動，層層宣傳動員，讓廣大居民了解建立健康檔案的內(nèi)容和好處，動員廣大群眾積極踴躍參加。
4.建立健全績效考核制度，完善考核考評體系和方法，保證任務落實和群眾受益。同時，加強對項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴厲查處弄虛作假行為，讓廣大居民得到更多的實惠。
一、完善制度，細化管理：完善中醫(yī)藥健康管理制度建設，規(guī)范各項中醫(yī)藥健康管理的技術操作規(guī)范，加強對中醫(yī)藥健康管理。
二、落實好中醫(yī)藥健康管理管理工作：20__年開始開展中醫(yī)藥健康管理工作，重點做好轄區(qū)人群中65歲以上老年人檔案中增加中醫(yī)辨識內(nèi)容，同時逐步開展高血壓、糖尿病、兒童中醫(yī)藥保健服務內(nèi)容，具體完成發(fā)下工作指標：
1.掌握轄區(qū)內(nèi)65以上老年人口現(xiàn)狀，根據(jù)規(guī)范要求，每年為65歲以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務，內(nèi)容包括中醫(yī)體質辨識和中醫(yī)藥養(yǎng)生保健指導，管理率暫定80%以上。
2.中醫(yī)體質辨識。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質判定標準進行體質辨識，并將辨識結果告知服務對象。到年底完成中醫(yī)藥體質辨識占轄區(qū)65歲以上老年人80%的計劃，并將結果錄入電子檔案系統(tǒng)。
3.中醫(yī)藥保健指導。根據(jù)不同體質從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等方面進行相應的中醫(yī)藥保健指導，健康干預。
4.對轄區(qū)0---6歲兒童進行健康狀態(tài)辨識與評估、健康干預(包括健康咨詢與指導)等中醫(yī)藥健康指導，具體內(nèi)容包括：
(1)向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導;
(2)在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法;在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法;在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。
5.所有中醫(yī)藥服務，均做好資料收集與錄入告知服務人等工作，對查出的疾病進行分析與治療指導。
一、工作目標：
1.完成轄區(qū)常住居民健康檔案的建立和電腦信息錄入。以婦女、兒童、60歲以上老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人為重點人群，逐步擴展到一般人群。建立統(tǒng)一、科學和規(guī)范的健康檔案，并錄入電腦實行微機化管理。
2.使健康檔案及電子健康檔案建檔率達到70%以上，健康檔案合格率達到100%以上。健康檔案使用率達到60%以上。
二、具體措施：
1.組織領導：成立健康檔案工作領導小組，全面負責居民健康檔案建立工作的組織、實施、協(xié)調(diào)工作。領導小組定期檢查如有不能達到規(guī)定的數(shù)量將列入年底績效考核中。
2.培訓宣傳：
居民健康檔案工作領導小組定期組織各站相關人員進行培訓，培訓內(nèi)容包括居民健康檔案的科學建立、有效使用和規(guī)范管理，同時，采用多種方式在各社區(qū)范圍內(nèi)進行相關宣傳，取得廣大群眾的支持配合。
3.建檔方式：
(1)門診接診：采用患者前來就診，填寫健康檔案，健康檔案的首頁、第1頁、第2頁、第3頁中的查體(婦科除外)接診人員必須填寫，帶有__號的是選填的(如輔助檢查，如果患者有化驗結果就必須填寫)。
(2)在各村委會領導下，與各村委會配合，到轄區(qū)采集居民個人基本信息等，取得健康檔案建立的第一手材料。其中包括居民個人基本信息。
(3)入戶調(diào)查：采用下鄉(xiāng)到村民家中采集方法。在入戶采集的時候，為了得到轄區(qū)居民的配合，應加多宣傳，加深轄區(qū)居民之間的溝通了解。同時，可以在村委會的配合下，與村干部、村醫(yī)一起到家中采集信息。
(4)健康體檢：通過下鄉(xiāng)入戶調(diào)查對居民進行簡單的體格檢查并做登記，利用每年的婦女檢查、兒童隨防、慢非病人隨訪、老年人健康檢查等方式進行采集
4.建檔要求：
(1)建立健康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者的健康檔案;
(2)堅持循序漸進，從重點人群起步，逐步擴展到一般人群;
(3)健康檔案記錄內(nèi)容應齊全完整、客觀真實準確、書寫規(guī)范、字跡工整、基礎內(nèi)容無缺失。
5.信息錄入：
開始信息錄入前對所有相關人員進行統(tǒng)一培訓，使其掌握信息錄入的基本操作方法及注意事項;健康檔案的錄入由各衛(wèi)生站醫(yī)生負責各自轄區(qū)內(nèi)的檔案錄入。并保證錄入的檔案合格率達到100%。