在日常生活和工作中，很多地方都會(huì)使用到制度，制度是指一定的規(guī)格或法令禮俗。那么制度怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編精心整理的手術(shù)管理制度，僅供參考，大家一起來看看吧。
急診手術(shù)管理制度
（一）目的：加強(qiáng)急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時(shí)順暢開展。
（二）適用范圍：全院各科室。
（三）各部門人員職責(zé)：
1、醫(yī)生：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。
2、麻醉科、手術(shù)室：及時(shí)會(huì)診、及時(shí)實(shí)施麻醉及時(shí)安排急診手術(shù)。
（四）急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后認(rèn)為需要在最短的時(shí)間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險(xiǎn)的手術(shù)。
（五）特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進(jìn)行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴(yán)重的肝脾損傷、嚴(yán)重的顱腦損傷、嚴(yán)重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。
（六）工作制度及要求
1、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房科室二值班或科主任決定，急診室病人由當(dāng)天值班最高級(jí)別醫(yī)生決定，并遵照《手術(shù)分級(jí)管理及審批制度》執(zhí)行。
2、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時(shí)間內(nèi)手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性、嚴(yán)重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。
3、治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示當(dāng)天值班級(jí)別最高醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)請示科主任。
4、決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科。
5、由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。 6、決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)在急診室詳細(xì)向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療等情況，征得患者和/或家屬
簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或總值班審批。
7、由手術(shù)醫(yī)師、科室護(hù)士共同護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。 8、手術(shù)室急診手術(shù)安排：
（1）保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專用，擇期手術(shù)不得占用。
（2）同時(shí)有二臺(tái)以上急診手術(shù)，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時(shí)間安排接臺(tái)，由手術(shù)室護(hù)士長全權(quán)負(fù)責(zé)調(diào)配安排。
（3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺(tái)，原則上由本科室接臺(tái)、病人等待手術(shù)時(shí)間不得超過2小時(shí)，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺(tái)后半小時(shí)內(nèi)將病人送至手術(shù)室。
（七）注意事項(xiàng)：
1、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。 2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。
3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時(shí)間，挽救患者生命。
4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由當(dāng)日最高值班醫(yī)生負(fù)責(zé)確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時(shí)應(yīng)予以說明。
5、對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺(tái)，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔(dān)全責(zé)。
6、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。
一、保持手術(shù)間內(nèi)醫(yī)療物品清潔整齊，每日手術(shù)前后，用固定抹布擦試桌面、窗臺(tái)、無影燈及托盤等，擦凈血跡，拖凈地面，通風(fēng)消毒。
二、手術(shù)間每周掃除一次，每月徹底大掃除一次，掃除后密閉消毒，并做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。手術(shù)間拖把、敷料桶等應(yīng)固定使用。
三、每月室內(nèi)空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌數(shù)不得超過200／m3．如不合格，必須重新關(guān)閉消毒，再做培養(yǎng)，合格后方可使用。
四、污染手術(shù)后，按不同類型分別按消毒隔離制度處理。
1、三級(jí)手術(shù)，手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低手術(shù)器械設(shè)備簡單的手術(shù)。
2、二級(jí)手術(shù)；手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度，器械設(shè)備較復(fù)雜的手術(shù)。
3、三級(jí)手術(shù)；手術(shù)過程復(fù)雜手術(shù)技術(shù)難度大，器械設(shè)備復(fù)雜、估計(jì)手術(shù)中病情變化快的手術(shù)或新開展的手術(shù)。
1、手術(shù)室護(hù)士長在安排手術(shù)時(shí)根據(jù)手術(shù)級(jí)別對手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，合理安排不同層次的護(hù)理人員配合手術(shù)。
2、參與各級(jí)手術(shù)配合的護(hù)士必須具有：“護(hù)士執(zhí)業(yè)證”。
3、一級(jí)手術(shù)，可由手術(shù)室護(hù)士承擔(dān)配合工作，二級(jí)手術(shù)必須由至少一名護(hù)師或主管護(hù)師承擔(dān)配合工作。三級(jí)手術(shù)，必須由至少一名高年資護(hù)師承擔(dān)配合工作。
4、值班護(hù)士遇到難以承擔(dān)的手術(shù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)護(hù)士長以便組織人力增援，確保手術(shù)進(jìn)行。
一.手術(shù)室應(yīng)24h有護(hù)士值班,隨時(shí)配合急診手術(shù)。
二.手術(shù)期間應(yīng)注意病人的體位,床單平整、干燥,觀察受壓部位皮膚,必要時(shí)按摩,防止壓瘡。為防止煩燥病人墜床,可用約束帶保護(hù),需有人看護(hù)。
三.手術(shù)室電器設(shè)備,如電刀、插燈應(yīng)定期檢查。手術(shù)結(jié)束時(shí)及時(shí)切斷電源。
四.認(rèn)真執(zhí)行交接班制度。值班人員巡視各手術(shù)間,負(fù)責(zé)氧氣、吸引器、水電、門窗的安全檢查及大門的安全,發(fā)現(xiàn)意外情況立即報(bào)告有關(guān)部門、院部領(lǐng)導(dǎo)。非值班人員勿任意進(jìn)入手術(shù)室。
五.妥善保存標(biāo)本,及時(shí)送檢并記錄。
六.對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生嚴(yán)格管理,實(shí)習(xí)護(hù)士必須在注冊護(hù)士指導(dǎo)下工作。
七.定時(shí)檢查接送平車、手術(shù)臺(tái)等性能,防止零部件、螺絲帽松動(dòng)或脫落,保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
一、負(fù)責(zé)各科手術(shù)器械的準(zhǔn)備工作，保證供應(yīng)，準(zhǔn)確無誤。
二、負(fù)責(zé)各種急診、搶救，備用器械及針線，各種引流管等物品的供應(yīng)。
三、負(fù)責(zé)器械的清潔、保養(yǎng)、補(bǔ)充、更新，銳利器械要分類裝置，有防護(hù)。
四、負(fù)責(zé)器械的管理，有丟失時(shí)應(yīng)及時(shí)督促尋找。貴重器械損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)與護(hù)士長聯(lián)系。
五、負(fù)責(zé)器械外借、回收的檢查。外借器械必須取得護(hù)士長同意。
六、負(fù)責(zé)器械室的整潔，每天擦拭桌面、窗臺(tái)，并保持器械柜內(nèi)的清潔。
七、認(rèn)真做好交接班及清點(diǎn)工作，對精密、細(xì)小及貴重器械要兩人核對，并有簽名。
八、器械定期上油，保持光潔無銹，關(guān)節(jié)靈活，性能良好。以保證使用。
1、手術(shù)室工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，除參加手術(shù)人員及相關(guān)工作人員外，其他人員不得入內(nèi)。
2、凡進(jìn)入手術(shù)室人員必須更換衣褲鞋帽，穿隔離衣戴口罩，嚴(yán)禁佩戴各種飾物，化濃妝。
3、手術(shù)人員離開手術(shù)室外出時(shí)，應(yīng)更換外出衣鞋，手術(shù)完畢后，衣褲鞋帽口罩要交還，保持更衣室環(huán)境衛(wèi)生。
4、手術(shù)室內(nèi)保持安靜，不可大聲說笑。禁止帶私人通訊工具入內(nèi)，除特殊緊急情況外，一般不傳私人電話。
5、患呼吸道感染、皮膚病、面部、頸部、手部有感染者，原則上不可入室。若必須入室須戴雙層口罩，感染部位要嚴(yán)密封閉。
6、按手術(shù)通知單和病歷查對姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、化驗(yàn)單和藥物等。
7、手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后，護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)臺(tái)上每一件物品兩遍，并準(zhǔn)確記錄。
8、手術(shù)室各種物品應(yīng)定位放置，用后及時(shí)歸還。手術(shù)室一切器械物品未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)允許，一律不得外借，以確保手術(shù)所需，防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生。
9、手術(shù)室對手術(shù)病人要做好詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)，定期上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)。
10、每日手術(shù)結(jié)束后，要嚴(yán)格檢查水電，確保醫(yī)療安全。
一、手術(shù)前一天根據(jù)手術(shù)通知單填選手術(shù)患者的手術(shù)部位核對表。
二、手術(shù)前30分鐘接患者，其他視具體情況而定。
三、手術(shù)室護(hù)士及病房護(hù)士根據(jù)患者情況詳細(xì)填寫“患者術(shù)前核對項(xiàng)目登記本”，并簽名，雙方交接清楚后協(xié)助將患者至手術(shù)接送車，由手術(shù)室護(hù)士將患者平穩(wěn)送至手術(shù)室。
四、手術(shù)結(jié)束，將患者安全送回病房(途中觀察患者呼吸及各種導(dǎo)管情況，防墜床等)，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士根據(jù)患者術(shù)后情況詳細(xì)填寫“病房術(shù)后患者監(jiān)測登記本”，交接無誤后，雙方簽字。
五、護(hù)士長對“患者術(shù)前核對項(xiàng)目登記本”與“術(shù)后患者監(jiān)測登記本”的使用要作為質(zhì)量控制的指標(biāo)，經(jīng)常檢查、總結(jié)，不斷改進(jìn)。
對手術(shù)的難易程度進(jìn)行分級(jí),并確定相對的手術(shù)醫(yī)師資格原則,擬定相應(yīng)的手術(shù)分級(jí)管理。
按《住院病人圍手術(shù)期質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》(贛衛(wèi)醫(yī)字[20xx]95號(hào)),手術(shù)分為甲級(jí)、乙級(jí)、丙級(jí)、丁級(jí)和微創(chuàng)手術(shù)。
1、丁級(jí)手術(shù):指普通常見的1~2人可完成的小手術(shù),可在門診手術(shù)室完成。
2、丙級(jí)手術(shù):一般指需3~4人共同完成的中等手術(shù),應(yīng)在住院部手術(shù)室完成。
3、乙級(jí)手術(shù):指稍疑難、重癥的大手術(shù)。
4、甲級(jí)手術(shù):指疑難、重癥、科研項(xiàng)目及新開展的重大手術(shù),此類手術(shù)嚴(yán)格按我院技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。
5、微創(chuàng)手術(shù):根據(jù)技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。
1、畢業(yè)一年以內(nèi)及未取得醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師:只能在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下做丁級(jí)手術(shù)以及各類開腹手術(shù)的第二助手。
2、大學(xué)畢業(yè)3年以內(nèi)的低年資住院醫(yī)師:應(yīng)能熟悉掌握丁級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師的幫助下,擔(dān)任丙級(jí)手術(shù)的一、二助手。
3、高年資住院醫(yī)師:指大學(xué)畢業(yè)有五年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師,經(jīng)考核,可擔(dān)任丙級(jí)手術(shù)的術(shù)者及甲、乙級(jí)手術(shù)的助手。
4、主治醫(yī)師:應(yīng)能熟練掌握丙級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下掌握部分乙級(jí)手術(shù),擔(dān)任甲級(jí)手術(shù)的助手。
5、正/副主任醫(yī)師:參加各類手術(shù),指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展各級(jí)手術(shù),有權(quán)監(jiān)督檢查手術(shù)診療質(zhì)量。
6、術(shù)前診斷明確的病例,不允許跨科手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為他科疾病,必須請相關(guān)科室術(shù)中會(huì)診、協(xié)商后,決定手術(shù)方式、術(shù)者、參術(shù)人員。
以上情況,需根據(jù)具體情況對待,擇期手術(shù)應(yīng)以此原則安排手術(shù)人員。搶救時(shí)應(yīng)按實(shí)際情況安排手術(shù)人員。急救時(shí),急診醫(yī)生雖無手術(shù)資格,但可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)類型范圍準(zhǔn)備手術(shù),同時(shí)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系。
術(shù)前準(zhǔn)備：
眼科常規(guī)檢查、散瞳驗(yàn)光、角膜地形圖、角膜厚度檢查、主觀驗(yàn)光、角膜知覺、淚液量和淚膜破裂時(shí)間等周密的檢查，高度近視還要仔細(xì)檢查眼底狀況。適應(yīng)證：
1.年齡18----60歲。
2.屈光度數(shù)穩(wěn)定在2年以上，盡量排除假性近視。
3.矯正屈光范圍。
近視：Lasik最好不超過-12.00D。
PRK不超過-6.00D
Lasek最好不超過-8.00D
Epi-lasik最好不超過-8.00D
散光：
最好不超過-6.00D
遠(yuǎn)視：
最好不超過+6.00D
4.角膜厚度＞450μm.
5.無其他眼病及眼科手術(shù)史。
6.戴軟性角膜接觸鏡者需脫離2周以上再進(jìn)行檢查。
7.身心健康，無影響傷口愈合的全身病?；颊咦栽附邮苤委煵⒛芘浜稀?/p>
禁忌癥：
1.圓錐角膜。
2.嚴(yán)重干眼癥。
3.眼部活動(dòng)性炎性病變者：如急性結(jié)膜炎、瞼緣炎、角膜炎、虹膜炎等。
4.眼突癥。
5.全身免疫性、結(jié)締組織病。
6.瘢痕體質(zhì)。
7.角膜過薄者。
8.對手術(shù)要求極高，思想負(fù)擔(dān)較大者。
準(zhǔn)分子手術(shù)方法
為早期的激光手術(shù)，由于手術(shù)后疼痛時(shí)間長、用藥時(shí)間長、恢復(fù)慢、預(yù)測性差、角膜霧狀混濁和回退率較高，因此較少采用。
其設(shè)計(jì)比PRK更符合人眼角膜的解剖生理特性，術(shù)后視力恢復(fù)更快，屈光狀態(tài)穩(wěn)定，無
霧狀混濁，無明顯疼痛等優(yōu)點(diǎn)。被廣泛應(yīng)用。
方法是：用角膜刀制作一個(gè)直徑8～10mm、厚130～200μm帶蒂的角膜瓣。在角膜瓣下
的實(shí)質(zhì)層采用準(zhǔn)分子激光經(jīng)行消融。
手術(shù)的關(guān)鍵是角膜瓣制作。在以往很多并發(fā)癥都是與角膜瓣有關(guān)，比如不全瓣、碎瓣、紐扣瓣、游離瓣以及術(shù)后的角膜上皮內(nèi)生和瓣下置入、角膜瓣溶解等。都不同程度的影響手術(shù)的質(zhì)量和視力恢復(fù)。
是綜合了PRK和LASIK某些特點(diǎn)的一個(gè)較新的屈光手術(shù)方式，它以上皮瓣代替
角膜瓣，試圖克服了PRK術(shù)后的疼痛，上皮下混濁（Haze）等并發(fā)癥，又解決某些患者的角膜較薄而不能用LASIK手術(shù)的問題。其缺點(diǎn)是LASEK相對LASIK的術(shù)后疼痛較重些，恢復(fù)到最佳視力較慢些，用藥時(shí)間長，有些患者尤其是高度近視患者會(huì)出現(xiàn)Haze.
適應(yīng)證：
1.最佳適應(yīng)癥為低中度近視。
2.相對LASIK，LASEK還適合角膜薄、近視度數(shù)相對較高不宜行LASIK
者，建議屈光度數(shù)不超過-8.00D。
3.瞼裂較小，異狀胬肉或外傷瘢痕等不易安置負(fù)壓吸引環(huán)者。
4.角膜曲率特別高或低，制作角膜瓣風(fēng)險(xiǎn)相對較大者。
5.視網(wǎng)膜周邊變性或有網(wǎng)脫手術(shù)史者。
6. PK或PRK術(shù)后再手術(shù)者。
7.角膜基底膜病變者。
8.復(fù)發(fā)性角膜上皮剝脫者。
9.輕中度干眼證者和眼睛受到撞擊容易造成外傷者。
禁忌癥：酒精過敏者。其余相同。
方法：
主流的制瓣方法是用乙醇浸潤角膜上皮，選用不同直徑的上皮環(huán)鉆，缺口區(qū)置于預(yù)留瓣的位
置，以瞳孔中心為中心，垂直加壓于角膜上，滴加18%～20%乙醇于環(huán)內(nèi)，
浸潤時(shí)間為10～25s。平衡液快速?zèng)_洗后，立即用角膜上皮鏟輕刮角膜上皮，
使其在基底膜部與前彈力層分離。因?yàn)橹醒氩勘冗吘壥杷?，更易分離，根據(jù)
習(xí)慣保留瓣蒂的位置，然后進(jìn)行激光切削。
四.機(jī)械罰準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（Epi-LASIK）
是20xx年8月由希臘醫(yī)生發(fā)明的。是在LASEK的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)屈光手術(shù)，試
圖避免LASIK類手術(shù)制作角膜瓣時(shí)可能發(fā)生一些潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免LASE
K類手術(shù)中使用酒精所產(chǎn)生的不良影響，融合LASIK和LASEK2種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)。
實(shí)際上是一種機(jī)械制瓣法的LASEK手術(shù)。他利用旋轉(zhuǎn)上皮刀制作厚度僅50μm左右的活
性上皮瓣，而非LASEK酒精浸潤泡后的上皮瓣。其中術(shù)后比LASEK刺激癥狀小，Hase形成更輕，同時(shí)較之LASIK的角膜板層瓣又大大節(jié)約了角膜厚度，瓣越薄則術(shù)源性像差越小，視覺質(zhì)量就越高。
五.準(zhǔn)分子激光角膜原位聯(lián)合瓣背面磨鑲術(shù)（LASUK）
是在LASIK基礎(chǔ)上，將過去保留的部分近視在角膜瓣背面切削以期達(dá)到全部矯正的術(shù)式。適應(yīng)證：角膜相對較薄，LASIK方法不能全部矯者，過去多采用保留部分近視用LASIK
來完成手術(shù)，或采用LASEK手術(shù)進(jìn)行完全治療，但LASEK術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，
患者不能接受。
個(gè)體化準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)
1. TOSCA角膜地形圖支持下的個(gè)體化手術(shù)：
是角膜地形圖支持下的個(gè)體化手術(shù)，是專門為某些在局部具有較大梯度變化
的角膜而設(shè)計(jì)的解決方案。對于規(guī)則散光和偏中心切削的結(jié)果是令人鼓舞的。
必要條件：
a.精良的角膜地形圖儀。
b.配套的軟件程序。
c.小光斑、飛點(diǎn)掃描準(zhǔn)分子系統(tǒng)。
d.主動(dòng)眼球跟蹤系統(tǒng)。
缺點(diǎn)：
它只是對角膜前表面的屈光狀態(tài)進(jìn)行矯正，而為考慮可能影響視覺功能的角膜后表面、晶狀
體、玻璃體等結(jié)構(gòu)，因而矯正是不完全的。
2. WASCA波前像差支持下的個(gè)體化手術(shù)：
是波前像差支持下的個(gè)體化手術(shù)。波前像差儀則給出整個(gè)眼睛包括角膜、晶狀體和玻璃體在內(nèi)的全部波前像差分布。
角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削應(yīng)用角膜地形圖提供的信息，用準(zhǔn)分子激光
將角膜形態(tài)中的不規(guī)則處改變?yōu)楣饣?guī)則的形態(tài)；波前像差引導(dǎo)的個(gè)體化切削是根據(jù)波前像差儀提供的信息，測得的像差以角膜便表面不規(guī)則的形式表達(dá)出來，然后用準(zhǔn)分子激光對角膜表面進(jìn)行精確的亞微結(jié)構(gòu)塑性。它與TOSCA的區(qū)別在于它不僅僅停留于得到一個(gè)光滑的角膜表面，而是旨在使投射到角膜的每一點(diǎn)均能在黃斑處準(zhǔn)確的聚焦，從而最大限度的發(fā)掘人眼的潛在視力。
3. Q—值調(diào)整個(gè)體化手術(shù)（F--CAT）：
為了加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,維護(hù)患者合法權(quán)益,依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件,制定本制度。
(一)成立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì),在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作。
1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,且執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)在本院。
2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核,確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
(二)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)督工作。
(三)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每年對本科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格,手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核,確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。
主任委員:院長
副主任委員:業(yè)務(wù)副院長
委員:醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
委員會(huì)下設(shè)辦公室及各專業(yè)組,組成人員如下:
(一)辦公室(設(shè)在醫(yī)務(wù)科)
辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任。
(二)外科綜合組
組長:分管副院長
組員:相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
(三)內(nèi)科綜合組
組長:分管副院長
組員:相關(guān)科室負(fù)責(zé)人
依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平,將手術(shù)分為四級(jí):
(一)一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低,手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
(二)二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
(三)三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
(四)四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
(一)住院醫(yī)師:
1、低年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi),或碩士生畢業(yè),從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師:從事住院醫(yī)師工作3年以上,或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
(一)主治醫(yī)師:
1、低年資主治醫(yī)師:取得主治醫(yī)師資格3年以內(nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師:取得主治醫(yī)師資格三年以上者。
(三)副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師:取得副主任醫(yī)師資格三年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師:取得副主任醫(yī)師資格3年以上者。
(四)主任醫(yī)師
1、低年資主任醫(yī)師:擔(dān)任主任醫(yī)師三年以內(nèi)。
2、高年資主任醫(yī)師:擔(dān)任主任醫(yī)師三年以上者。
1、低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn),可主持一級(jí)手術(shù)。
2、高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn),在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。
3、低年資主治醫(yī)師:由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn),可承擔(dān)二級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展三級(jí)手術(shù)。
4、高年資主治醫(yī)師:由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn),可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)。
5、低年資副主任醫(yī)師:由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn),可承擔(dān)三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下,逐步開展四級(jí)手術(shù)。
6、高年資副主任醫(yī)師:由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn),可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)。
7、主任醫(yī)師:由醫(yī)院醫(yī)療授權(quán)委員會(huì)審核比準(zhǔn),承擔(dān)四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
1.四級(jí)手術(shù):科主任審批,由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
2.三級(jí)手術(shù):科主任審批,由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單。
3.二級(jí)手術(shù):科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員報(bào)批手術(shù)通知單。
4.一級(jí)手術(shù):主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批,并可簽發(fā)手術(shù)通知單。
(二)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)
高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定審批或提交業(yè)務(wù)副院長審批,獲準(zhǔn)后,手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。
(三)急診手術(shù)
預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí),可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí),應(yīng)緊急報(bào)上級(jí)醫(yī)師審批,需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。
(四)資格準(zhǔn)入手術(shù)
資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按州級(jí)或州級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定,需要專項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。
(五)特殊手術(shù):
凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù):
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的; 2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人;
3、各種原因致毀容或致殘的;
4、可能引起司法糾紛的;
5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的;
6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);
7、外援醫(yī)師來院參加手術(shù)者,異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
以上手術(shù),須科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核,由業(yè)務(wù)院長或院長審批,由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
一、在護(hù)理部主任(總護(hù)士長)的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)本室的行政管理、護(hù)理工作和手術(shù)安排，保持整潔、肅靜。
二、根據(jù)手術(shù)室任務(wù)和護(hù)理人員的情況，進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合醫(yī)生完成手術(shù)，必要時(shí)親自參加。
三、督促各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，做好傷口愈合統(tǒng)計(jì)分析工作。
四、組織護(hù)士、衛(wèi)生員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士工作。
五、督促所屬人員做好消毒工作，按規(guī)定進(jìn)行空氣和手的細(xì)菌培養(yǎng)，鑒定消毒效果。
六、認(rèn)真執(zhí)行查對和交接班制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
七、負(fù)責(zé)手術(shù)室的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物請領(lǐng)、報(bào)銷工作，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備情況，檢查毒、麻、限、劇藥及貴重器械的管理情況。
八、督促手術(shù)標(biāo)本的保留和及時(shí)送檢。
九、負(fù)責(zé)接待參觀事宜。
為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，對手術(shù)及有創(chuàng)操作項(xiàng)目實(shí)施分級(jí)管理，通過分級(jí)授權(quán)的方式對操作人員實(shí)施準(zhǔn)入管理。
醫(yī)院成立手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理委員會(huì)，以分管院長為主任，醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任為副主任，臨床及醫(yī)技各科室主任為成員。負(fù)責(zé)各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。
依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：
(一)Ⅳ類或特類手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。
(二)Ⅲ類手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。
(三)Ⅱ類手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。
(四)Ⅰ類手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。
(一)住院醫(yī)師
1．低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
2．高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。
(二)主治醫(yī)師
1．低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。
2．高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。
（三)副主任醫(yī)師：
1．低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。
2．高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。
(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。
對手術(shù)及有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)實(shí)施準(zhǔn)入管理。手術(shù)權(quán)限的獲得采取分級(jí)授權(quán)方式。
1．對手術(shù)醫(yī)師開展Ⅲ類及以下等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由科主任負(fù)責(zé)，科主任應(yīng)依托科室質(zhì)量管理小組做好手術(shù)分級(jí)管理工作，根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力，其受聘衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，考評(píng)合格予以授權(quán)。
2．對開展Ⅳ類及以上手術(shù)等級(jí)的手術(shù)資質(zhì)的考評(píng)與授權(quán)，由學(xué)術(shù)委員會(huì)組織相關(guān)專家進(jìn)行考評(píng)，考評(píng)合格后予以授權(quán)。
3．第二類、第三類診療技術(shù)項(xiàng)目的人員資質(zhì)要求按照衛(wèi)生部或相關(guān)行業(yè)要求執(zhí)行。
4．各臨床科室主任負(fù)責(zé)對本科室人員開展高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作的人員資質(zhì)進(jìn)行培訓(xùn)、考核，考核合格后予以授權(quán)。
5．對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由學(xué)術(shù)委員會(huì)對其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。
6．經(jīng)醫(yī)院或科室培訓(xùn)考核的應(yīng)有培訓(xùn)、考核記錄。
根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)，在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。手術(shù)醫(yī)師在新獲得高一級(jí)手術(shù)權(quán)限資質(zhì)時(shí)，應(yīng)在在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展。上級(jí)醫(yī)師有義務(wù)對下級(jí)醫(yī)師展開業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行指導(dǎo)。各類探查手術(shù)原則上應(yīng)該由副主任醫(yī)師及以上職稱的人員擔(dān)任。
手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。
(一)常規(guī)手術(shù)
（1）Ⅰ、Ⅱ類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在的情況下，由指定高年資住院醫(yī)師審批）。
（2）Ⅲ類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。
（3）Ⅳ類手術(shù)及破壞性手術(shù)以及在本院屬新開展的重癥大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由分管業(yè)務(wù)院長審批或醫(yī)務(wù)科科長代批。
（二）疑難重危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)等，科室應(yīng)在術(shù)前討論后，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，科主任、醫(yī)務(wù)科二級(jí)審核，并報(bào)請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。節(jié)假日和夜間急診時(shí)，由科內(nèi)最高級(jí)別值班醫(yī)師同意，報(bào)告科主任，并呈報(bào)醫(yī)院總值班批準(zhǔn)。
（三）急診手術(shù)
急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請示。
（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目
涉及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及操作應(yīng)遵循《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》，填寫《新技術(shù)、新項(xiàng)目開展申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)院審批同意后方能開展。高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目的第一例手術(shù)，科主任應(yīng)組織科內(nèi)討論，并填寫《重大疑難手術(shù)審批報(bào)告》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。
（六）外出會(huì)診手術(shù)
本院醫(yī)師受邀請到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。
（一）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加。
（二）術(shù)中緊急替代制度
l.手術(shù)中若發(fā)生手術(shù)人員尤其是術(shù)者因某些意外情況不能堅(jiān)持完成手術(shù)時(shí),由其下一級(jí)醫(yī)師(第一助手)替代其完成手術(shù);
2.若后者沒有能力完成該手術(shù),則需向其所在的病區(qū)主任或科主任報(bào)告,請求派相應(yīng)的醫(yī)師上臺(tái)。
（一）科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況,定期調(diào)整其手術(shù)范圍。"手術(shù)范圍",必須是在衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。
（二）科室應(yīng)嚴(yán)格按照本規(guī)定做好監(jiān)督落實(shí),任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。
（三）違反本制度及相關(guān)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重，給予警告、通報(bào)批評(píng)，手術(shù)資質(zhì)降級(jí)、取消手術(shù)資格等相應(yīng)處分。
（四）出現(xiàn)下列情況之一，手術(shù)資質(zhì)降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，重新恢復(fù)受罰人員的手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)重新考核。
1．發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的主要責(zé)任人；
2．發(fā)生兩起經(jīng)法定部門鑒定為三級(jí)、四級(jí)醫(yī)療事故的；
3．發(fā)生一起經(jīng)法定部門鑒定為一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的次要責(zé)任人或輕微責(zé)人；
4．其他，如醫(yī)師定期考核不合格者；出現(xiàn)多次嚴(yán)重醫(yī)療缺陷。（五）涉及《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》中第二、第三類醫(yī)療技術(shù)，必須向醫(yī)院提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批后方可開展。
一、組織機(jī)構(gòu)
傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組
組長：
副組長：
組員:
二管理辦法
1組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國傳染病防治法》及消毒管理辦法。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)技能的培訓(xùn)，使培訓(xùn)率和考試合格率達(dá)90％
2各科室不得擅自收治傳染病患者,對確因病情危重，需在我院搶救治療的，要報(bào)告醫(yī)務(wù)科和感染管理科,并請傳染病醫(yī)院專家會(huì)診,寫明會(huì)診意見，做好病程記錄，帶病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)往傳染病醫(yī)院，時(shí)間一般不得超過一周.
3科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)傳染病病例,要及時(shí)填寫傳染病報(bào)告卡，及時(shí)上感染管理科，每日有感染管理科專職人員進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。
4科室醫(yī)生在工作中，要嚴(yán)格執(zhí)行傳染病報(bào)告制度,做到早發(fā)現(xiàn)早報(bào)告,不得漏報(bào)誤報(bào)遲報(bào)
5各科室要嚴(yán)格執(zhí)行傳染病消毒隔離制度，做好日常消毒和終末消毒醫(yī)護(hù)人員要做好自身防護(hù)。
6對在我院搶救治療的傳染病患者,醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)須穿工作服、戴口罩、鞋套,接觸傳染病患者后應(yīng)立即進(jìn)行手的消毒和清洗，科室要做好醫(yī)護(hù)人員工作服護(hù)、口罩、鞋套、手套等的消毒
7對需要手術(shù)的傳染病病人，各科室應(yīng)在該患者的手術(shù)通知單上注明傳染病患者及傳染病名稱,手術(shù)室要做好消毒隔離工作，手術(shù)所使用的手術(shù)材料及器械等盡量使用一次性的物品，對重復(fù)使用的，由手術(shù)室與供應(yīng)室做好交接，進(jìn)行相應(yīng)的消毒處理9對發(fā)生傳染病感染的科室，由醫(yī)務(wù)科邀請傳染病醫(yī)院專家會(huì)診，感染管理科負(fù)責(zé)從流行病角度對醫(yī)院感染推測可能的傳染源、傳播途徑或有關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查分析,并結(jié)合化驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果，寫出調(diào)查報(bào)告，防止類似事件發(fā)生.
10醫(yī)院感染管理協(xié)同護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)傳染病隔離消毒工作,控制交叉感染，并對發(fā)生傳染病的病房進(jìn)行消毒監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可使用
11做好傳染病隔離病房的生活垃圾的管理，對其生活垃圾與醫(yī)療垃圾進(jìn)行焚燒處理
（一）手術(shù)室入室制度：
1．凡進(jìn)入手術(shù)室的工作人員必須更換衣、帽、褲、鞋，不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。
2．入室人員進(jìn)入限制區(qū)必須戴圓頂帽、戴口罩。
3．工作人員每年一次體檢，按規(guī)定注射乙肝疫苗，患有傳染病者不得入室工作。
4．手術(shù)病人入室前，必須更換清潔衣、褲、戴帽及穿腳套。
5．進(jìn)入手術(shù)室的推車輪須經(jīng)消毒后進(jìn)入半限制區(qū)。
6．工作人員外出必須更換工作衣、帽、褲、鞋。
7．值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接受急癥手術(shù)，不得擅離。
（二）手術(shù)室參觀制度：
1．凡本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或外來參觀者，必須憑手術(shù)參觀牌或醫(yī)務(wù)科的介紹信，方可進(jìn)手術(shù)室參觀?？浦魅渭笆中g(shù)指導(dǎo)醫(yī)師除外。
2．參觀者需遵守手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)章制度。
3．參觀者須更換手術(shù)室備有的衣、口罩、帽子及鞋方可進(jìn)人，外出時(shí)更換外
出鞋，穿外出衣。
4．參觀者只得參觀指定的手術(shù)，不得任意出人其它手術(shù)間。
5．參觀時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)無菌區(qū)域33．3 cm以上。
6．保持室內(nèi)清潔、安靜，不準(zhǔn)吸煙。
7．參觀后離開手術(shù)間前應(yīng)將參觀用物歸原。
8．凡系直系親屬手術(shù)，一律不準(zhǔn)參觀。
9．晚夜班謝絕參觀。參觀人員必須嚴(yán)格控制，每臺(tái)進(jìn)修生2人，實(shí)習(xí)生1人。主管護(hù)師、護(hù)士長、巡回護(hù)士有權(quán)管理。
10．除本院及進(jìn)修人員能上臺(tái)手術(shù)外，其余（包括國內(nèi)專家能上臺(tái)手術(shù)者）人員一律需要醫(yī)務(wù)科批文，方可進(jìn)人手術(shù)室。
（三）手術(shù)室的消毒隔離制度
1．嚴(yán)格劃分限制區(qū)（無菌區(qū)）、半限制區(qū)（清潔區(qū)）、非限制區(qū)（污染區(qū)），區(qū)間有明顯標(biāo)志，嚴(yán)格遵守三通道原則，手術(shù)間按無菌、非無菌、污染手術(shù)分室。
2．認(rèn)真洗手，嚴(yán)格按照洗手的消毒方法與步驟進(jìn)行，每月對手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)
士手指培養(yǎng)一次，要有據(jù)可查。
3．浸泡液及酒精，每日測比重，每周更換容器及消毒液1？2次，要有記錄。
4．手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士戴上無菌手套后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。
5．巡回護(hù)士應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，盡量減少外出和走動(dòng)，手術(shù)間的門不要隨便打開。
6．接臺(tái)手術(shù)人員在兩臺(tái)手術(shù)之間要洗手、消毒手臂及更換無菌手術(shù)衣、手套，并用消毒液擦拭物體表面及地面。
7．做好各類物品的終末消毒。
8．手術(shù)間紫外線要求：功率》30W/m3燈距地面v 2．5m，配有紫外線反光罩，輻射強(qiáng)度〉70uw/cm2時(shí)間也可使用調(diào)動(dòng)的循環(huán)空氣消毒機(jī)，按設(shè)定的時(shí)間和功率進(jìn)行室間表面物體和空氣的消毒。
9．凡需手術(shù)病人術(shù)前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗體，陽性者按傳染病隔離技術(shù)要求對待。
1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確，設(shè)專用通道，區(qū)域間有實(shí)際屏障和標(biāo)志，避免交叉感染。
2、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處。每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺(tái)。
3、手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學(xué)管理應(yīng)達(dá)到以下基本要求：
（1）配備流動(dòng)水等洗手設(shè)施，嚴(yán)格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應(yīng)洗手及手消毒。
（2）墻壁、地面光滑、吳裂隙，有良好的排水系統(tǒng)，便于清潔和消毒。
（3）手術(shù)間的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為22．5米。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用。
（4）不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)分開使用。用于清潔、消毒的抹布、拖布應(yīng)是不易掉纖維的織物材料。
（5）選用環(huán)保型中、高效化學(xué)消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒
劑導(dǎo)致微生物的耐藥性。
（6）接送手術(shù)病人的平車應(yīng)用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。
4、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程?；加猩虾粑栏腥净蚱渌麄魅静〉墓ぷ魅藛T應(yīng)暫時(shí)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。
5、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸汽滅菌。特殊污染（炭疽、破傷風(fēng)、氣性壞疽等）器械按高水平消毒—清洗—滅菌程序進(jìn)行。滅菌合格物品應(yīng)有明顯的滅菌標(biāo)志和日期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用。獲準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室的新設(shè)備或外帶的儀器、設(shè)備，使用前必須進(jìn)行檢查、清潔、消毒滅菌。吸痰裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導(dǎo)管及面罩等器具應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，干燥或無菌保存。
6、患者手術(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離患者應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)。設(shè)施手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。
7、手術(shù)后廢棄物管理應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。
感染手術(shù)后必須消毒處理，其目的以防止因空氣的傳播或感染器械的再使用以致交叉感染，污染手術(shù)處理，根據(jù)感染程度，細(xì)菌種類不同而分四類方法處理。
（一）一般感染手術(shù)（如膿腫切除）
1．術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
2．更換手術(shù)臺(tái)及推車上的床單、被套等另行消毒處理。
3．手術(shù)間按常規(guī)清掃并消毒。
（二）感染范圍廣泛手術(shù)（如急性膿瘍、大面積燒傷等）
1．護(hù)士在術(shù)前根據(jù)手術(shù)的需要盡可能將的品準(zhǔn)備齊全，以免外出而以引起交叉感染。
2．術(shù)中所用一次性器械及敷料，以醫(yī)用污染垃圾作焚燒處理，非一次性物品另行消毒滅菌處理。
3．消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空氣凈化處置。
（三）烈性感染手術(shù)（如氣性壞疽、破傷風(fēng)）
此類手術(shù)盡量在就地病區(qū)作，若送手術(shù)室，則須放在簡易而小的手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行，以利隔離。
1．術(shù)前準(zhǔn)備用物，力求簡單并選較差的器械為宜，盡量少用布類（用以一次性為佳），含有膿血的物品則盡量控制在手術(shù)臺(tái)上，勿隨意放置。
2．術(shù)前盡量將不需用的物品放到室外，配備2名護(hù)士，室內(nèi)、外各一個(gè)。
3．術(shù)中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
4．凡手術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)鑒后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理，推車用消毒液擦拭。
（四）乙型肝炎表面抗原陽性術(shù)后處理
1．手術(shù)通知單上注明陽性，即做好術(shù)前準(zhǔn)備。
2．術(shù)中用過的一次性物品全部焚燒，非一次性物品必須另行消毒滅菌處理。
3．凡術(shù)中未用過的物品集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)準(zhǔn)后，行高壓滅菌后再按常規(guī)處理。
4．手術(shù)間按常規(guī)消毒處理。
（五）特殊感染（如：HIV）手術(shù)處理
1．就地手術(shù)為原則，對無價(jià)值的用物多采用一次性醫(yī)療用品，使用后集中處理，手術(shù)期間門口掛上警示牌，做好隔離措施。
2．術(shù)中紗布、敷料、以及一切可燃燒的物品均集中封霜打包送往焚化處理。
3．有價(jià)值的非一次性物品用后立即用有效氯浸泡1小時(shí)，再用流動(dòng)水初步?jīng)_洗器械表面的血污，放置有明確標(biāo)識(shí)的器械收集霜，收到供應(yīng)室再徹底用有效氯浸泡1小時(shí)，清洗、打包、高壓滅菌，注意在清洗該類器械的時(shí)候必須穿戴防護(hù)服以及防護(hù)面罩。后必須另行消毒滅菌處理。
4．凡術(shù)中用過的布巾集中打包，外面加清潔包布，注明標(biāo)識(shí)后，區(qū)別于其他布巾送到洗衣房單獨(dú)處理。
5．術(shù)后所用的手術(shù)室床、無影燈、室間墻壁、物體表面等有效氯擦拭，地面用有效氯拖擦消毒。如無特殊情況，該室間一般無安排接臺(tái)手術(shù)。
6．室間的空氣徹底消毒，開窗通風(fēng)，做好終末消毒工作，待到有效時(shí)間方再使用
1、在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下,成立科室安全管理小組,負(fù)責(zé)本室的安全管理工作。
2、定期進(jìn)行消防安全知識(shí)教育,樹立并強(qiáng)化安全意識(shí),做好防火防盜工作。
3、堅(jiān)持24小時(shí)值班制度,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告。
4、消防設(shè)備、高壓蒸汽消毒鍋應(yīng)定期檢查,專人管理,并保持性能良好。本室人員必須熟練掌握消防設(shè)備的使用。
5、節(jié)假日前更要做好安全檢查,以防隱患。
6、定期對各項(xiàng)工作進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。