安全生產對企業(yè)的發(fā)展至關重要。那么如果出現安全生產事故，我們該怎么從中得到教訓呢？以下是小編整理的一些關于安全生產事故調查報告內容精選，歡迎閱讀參考。
編號：
企業(yè)職工因工傷亡事故調查報告書
事 故 名 稱： __廠“1.23”李X重傷事故
填表單位（蓋章）： 北京__化 工 一 廠
審核人：
填表時間： 20__年2月4日
一、企業(yè)詳細名稱：__化工一廠 通訊地址：北京市房山區(qū)__路X號 企業(yè)委托法人姓名：__X
聯(lián)系電話：010-________郵編______X
二、企業(yè)經濟類型：全民所有制 國民經濟行業(yè)：石油化工行業(yè) 隸屬關系：中央在京企業(yè) 直接管理部門：中國石化
三、事故發(fā)生時間：
四、事故地點：__廠低壓車間分離干燥區(qū)(Ⅲ區(qū)) 五、事故類別：其它
六、事故的全部原因和直接原因：安全意識淡薄，工作中注意力不集中，自我保護能力意識薄弱。
七、事故嚴重級別：重傷
九、本次事故損失工作日：90日 直接經濟損失：待計
十、事故經過： 低壓車間職工李X上第二個中班李X按規(guī)定對低壓裝置（Ⅲ）區(qū)進行正常工藝巡檢。23日0時5分，當從二樓離心機巡檢完，沿安全扶梯下樓后準備去B線干燥機巡檢時，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。班組人員立即將李X送往醫(yī)院后轉至北京積水潭醫(yī)院就診。經醫(yī)院確診為右腿脛骨、腓骨骨折。
十一、事故原因分析：
1、低壓車間操作工李X，在經常行走熟知的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，巡檢時未注意到地面的不安全因素，右腳踩到電纜溝蓋板斜面，失去重心滑倒。是事故發(fā)生的直接原因和主要原因。
2、低壓車間在安全管理方面不到位，對本單位現場作業(yè)環(huán)境危害因素認識不足，事故發(fā)生地點的安全扶梯和地面的電纜溝蓋板存在不安全因素，沒有安全警示標志設置，使職工在上崗工作中應具備良好安全行為準備不夠充分是事故發(fā)生重要原因。
十三、事故責任分析和對責任者的處理意見：
(1)、李X安全意識淡薄，處于經常行走的工藝巡檢路線上時，思想麻痹，注意力不集中，自我保護意識薄弱，導致了事故的發(fā)生，對事故負有直接責任，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，扣除李X一月份、二月份獎金，并在全廠通報批評。
(2)、事故當時車間值班人員趙__以及事故當日(1月23日白天)車間值班人張__，未能按事故管理程序要求及時上報，甚至在廠值班調度會上也未反映此事故，造成了事故遲報，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，分別扣除趙__和張__一月份、二月份獎金。
(3)、低壓車間領導班子職工安全意識教育，特別是節(jié)前職工安全教育不深不細，對事故負有管理責任，特別是未能及時上報事故，加大了事故處理的難度，根據公司《安全管理制度》之“事故管理規(guī)定”，對低壓車間領導班子成員分別給予相應處罰：
①.扣除車間主任宋__一月份、二月份獎金； ②.扣除車間書記付X一月份、二月份獎金； ③.扣除車間副主任王__一月份、二月份獎金；
(4)、根據經濟責任制考核實行安全否決，扣除低壓車間1月份綜合獎金。
(5)、安全環(huán)保部對職工安全教育不到位負有監(jiān)督管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，對安全環(huán)保部1月份經濟責任制考核實行安全否決，扣除安全環(huán)保部1月份綜合獎金。
(6)、副廠長溫__對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的75％。
(7)、廠長馬__對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
(8)、黨委書記劉__對職工安全教育不到位負有管理責任，根據《廠內部經濟責任制考核方案》，扣除1月份獎金的50％。
__X：
X年X月X日X時X分，位于__市__路__號的__單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經濟損失__萬元。
事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規(guī)定，經__市政府同意，成立了由__市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會及__部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經過、原因和性質。
一、事故基本情況
此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容：
1.事故發(fā)生單位及相關責任單位的基本情況;
2.單位及相關人員資質情況;
3.事故點事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經過及救援情況
1.事故發(fā)生經過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴大的狀態(tài);場所、設施、設備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應急救援情況
簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經濟損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質
主要認定事故是責任事故還是非責任事故。
五、對有關責任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機關處理的責任人員;
2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;
3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;
4.建議依企業(yè)內部規(guī)章制度處理的責任人員。
責任人員的責任認定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現任職務、分管業(yè)務、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責任單位的責任認定按下列模式表述：單位、違法違規(guī)事實、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防范措施。
七、附件
1.調查組的組建
包括兩項內容：
(1)調查組組建文件;
(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“__事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。
2.事故現場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場設備、設施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關設備、設施事故前后位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經濟損失明細
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“__事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。
摘要：
20__年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。事故造成約10人死亡，13人失蹤，20余人受傷。事故造成了約4962萬元的經濟損失。經過調查分析，引起這次地鐵施工事故的直接原因是施工過程不規(guī)范，現場施工人員嚴重缺乏相關工作經驗和理論儲備，以及業(yè)主和相關工程負責人對縮短工期的操之過急。此外，此項工程還出現了層層轉包的違規(guī)行為。安全教育的欠缺和施工方法的不規(guī)范等多方面原因鑄成了這起慘痛的坍塌事故。
關鍵字：
土體坍塌，違規(guī)操作，不合法轉包
一、事故背景
(一)工程概況
1.事故項目名稱：杭州鐵路一號線建設工程
2.項目內容：建設中的杭州地鐵1號線項目，線路總長48公里，共30個站點，項目工程總投資220億元。其中投資約為82億元的機電設備項目，由杭州市地鐵集團和香港鐵路有限公司聯(lián)合成立的特許經營公司出資、建設并獲得25年的特許營運權。
3.鐵路概況：車站為地下三層上下重疊的島式站臺結構，車站長161.75米，寬36.6米，深約27米，呈矩形狀。最上面層是站廳層，中間層是設備層，下面則是站臺層。
(二)項目投資主體，參加各方基本情況及工作關系
1.建設單位：杭州市地鐵集團有限責任公司是杭州市政府直屬企業(yè)，負責杭州市軌道交通工程的建設、營運與管理及其他相關的多種經營服務。杭州地鐵運營分公司于20__年8月成立，為杭州市地鐵集團下屬單位，主要負責杭州市軌道交通地鐵運營與管理。
2.總承包單位：北京城建設計研究總院有限責任公司，是國內第一家城市軌道交通勘察設計總體、總承包單位。
3.分包單位：
（1）施工單位：中鐵四局集團第六工程有限公司，以土木工程施
工為主導產業(yè)，主要經營范圍，涉及鐵路、公路、機場跑道、各類橋梁、隧道、市政公用工程、工業(yè)與民用建筑、高層建筑、給排水及建筑安裝工程、城市軌道交通工程，以及鐵路、公路橋梁預制構件生產、制造、安裝和銷售，其他混凝土預制構件銷售，施工機械租賃、維修及混凝土加工銷售等。
（2）設計單位：持有工程總承包、建筑工程、市政公用工程、工程造價、工程咨詢、建筑智能化、境外工程承包、工程監(jiān)理、測繪、勘察綜合類等多項甲級證書
4.監(jiān)理公司：上海同濟工程項目管理咨詢有限公司，是同濟大學對外服務的大型監(jiān)理咨詢和項目管理企業(yè)，工程領域涉及工程招投標、工程監(jiān)理、造價控制、項目管理等。擁有房屋建筑、市政工程、航空航天、石油、化工、水利、電力、通訊等十多項專項監(jiān)理甲級資質。
5.監(jiān)管部主管部門：國家安全生產監(jiān)督管理總局
6.項目投資主體與參建各方關系示意圖
二、事故發(fā)生過程
20__年11月15日下午3時20分許，由中國中鐵股份有限公司施工的杭州地鐵一號線蕭山湘湖站工地發(fā)生坍塌事故。一場猝不及防的災難使杭州成為全國的視線焦點，路面坍塌的長度75米，并下陷15米，正在路面行駛的11輛車陷入深坑。一個長達100米、寬約50米的深坑被瞬間撕開，現場路基下陷6米。來自施工現場東側河溝以及斷裂的地下自來水管、排污管的污水淤泥傾瀉而下，淹沒了很多失蹤人員。
事故發(fā)生后省市區(qū)各相關單位全力展開救援工作，省市公安消防武警調集近千人第一時間趕到現場開展搶救傷員，排除隱情和維護現場秩序工作，切斷電力、自來水，為現場搶險創(chuàng)造條件，地鐵集團組織100多名技術人員進行搶險查漏落實現場的安全措施。事故調查組由浙江省安全生產監(jiān)督管理局、浙江省建設廳和杭州市安全生產監(jiān)督管理局、市建委以及市監(jiān)察、公安等部門組成，經過考察研究，認定了事故情況和責任。 此外，各機構協(xié)調配合，完成了以下相關任務的分配：事發(fā)地點的排水和維持秩序、查漏工作，由蕭山區(qū)負責，公安消防配合；被困施工點人員的搶救工作，以公安消防為主，施工單位配合，施工人員家屬的穩(wěn)定工作由地鐵集團和施工單位負責；組織傷員的搶救工作，由市衛(wèi)生局和蕭山區(qū)負責；組織專門力量，對事故原因進行徹底細查，對事故責任人依法嚴處；并且吸取教訓、舉一反三，嚴防此類惡性事故再次發(fā)生。
三、事故分析
(一)直接原因
1．操作原則不規(guī)范
一、基坑的開挖必須分層、分段，且開挖時間不宜過長，每次分層開挖控制在3米，分段開挖保證在15―20米；二、基坑必須先支撐后開挖，并把握好支撐的細節(jié)，基坑的變形要求在受控的狀態(tài)；三、注意在雨天環(huán)境下基坑的及時排水，在完工后，要立即加固混凝土，確?；硬蛔冃?。在事故地點那種松軟的土質，挖的太深太快，是事故發(fā)生的原因之一。在編號為010107―SJ的湘湖站施工設計書中可以看到，塌陷的該段工程在設計圖中被分成了38段施工段。每段由8米、9米到7.8米不等?，F場土質含水量較高，這樣的地質，不僅要基坑內降水保證土質干燥，基坑外也要降水，使得內外壓力差盡量減小。然而就事故現場，施工部門并沒有做坑外降水。
2.施工過程中業(yè)主方過于求快
由內部文件顯示，杭州市地鐵集團有限責任公司委托上海中鑫建設咨詢有限公司代為招標的“杭州地鐵1號線湘湖站/湘湖站~濱康路站(19號盾構)”工程，中標時間為20__年7月24日的合同中標金額為30621.4188萬元。而此次塌陷的湘湖站，原施工計劃在20__年12月完成。
雖然杭州地鐵已提前開工，但在具體站點的施工上，工期仍在一再加速。20__年初，位于錢江新城的杭州地鐵1號線市民中心站成型，這個站點的建設時間從常規(guī)的兩年左右壓縮至13個月，整整提前了11個月。
3.對施工人員的安全技術培訓流于形式，甚至不培訓就上崗
對施工人員進行上崗培訓幾乎只有“戴安全帽”。就在杭州地鐵出事前的11月12日，深圳地鐵一號線項目經理部還組織過年輕的技術人員進行學習。而學習的內容，竟是本應熟練掌握的中鐵四局《施工技術管理辦法》。
4.“項目部管理”成了轉包
中鐵四局一公司當時采取項目部的方式管理，后將中標工程分割成若干段，以“綜合包干單價制”的方式分包給借用正規(guī)公司牌照的大包工頭。而大包工頭則將自己的勞務二次發(fā)包給了若干個小包工頭。小包工頭們則在開工前臨時雇用毫無經驗、剛剛從農田洗腳上岸的農民工。中鐵內部的一位知情人士承認。大致的程序是，公司組建項目部，由少數資深工程師帶年輕技術人員進行現場指導，再發(fā)包給小工頭負責具體施工。
5.地鐵路線多次改動
地鐵本來是越直越好，盡量取直。但出于對地鐵經濟的憧憬，杭州地鐵一開始，就被各方的商業(yè)利益所影響，對路線進行了多次的改動。
(二)間接原因
1.施工技術問題
施工過程中違規(guī)操作、冒險作業(yè)，施工過程中基坑嚴重超挖，支撐體系存在嚴重缺陷，鋼管支撐架設不及時，墊層未及時澆筑，加之基坑監(jiān)測失效，未采取有效補救措施，造成基坑周邊地面塌陷
2.土地太軟造成土地滑移
土質太軟造成的土地滑移是此次事故的直接原因。土質流失性強、來往車流量大、雨水浸泡等原因造成了基坑內外壓差較大，當內外壓差積累到一定程度時，土體移動就不可避免。如果在施工過程中能根據土質條件的變化靈活應變，遵循動態(tài)設計、動態(tài)施工的原則，是不會出問題的。
(三)事故性質
根據對事故原因分析，依據建筑法等相關法律，本事故是典型的責任事故。
四、事故處理
(一)主要責任人：給予杭州地鐵集團有限公司董事長、法定代表人丁狄剛、杭州地鐵集團有限公司總經理邵劍明行政記過處分；給予杭州地鐵集團有限公司副總經理朱春雷、杭州地鐵集團有限公司工程部部長李輝煌行政記大過處分；給予杭州市建委副主任裘新谷行政警告處分。
(二)次要責任人：中鐵四局集團董事長、法定代表人張河川，中鐵四局集團總經理許寶成，中鐵四局集團第六工程有限公司董事長、法定代表人焦杰，中鐵四局集團第六工程有限公司總經理王衛(wèi)，中鐵四局集團第六工程有限公司總工程師姚松柏，安徽中鐵四局設計研究院院長張文祿，分別給予行政警告、行政記過、行政記大過、行政撤職等處分。
（三）受害人：對事故家屬和受害人進行安撫和經濟等賠償，并對所有在職人員進行安全再教育，確實落實安全工作。
（四）承包人：按照相關法律法規(guī)和建筑規(guī)范對承包人所做的各種違規(guī)行為進行處罰和賠償。
同時承包人、建設方、監(jiān)理單位以及當地建設部門也應結合事故調查和分析作出相應整頓和反思。具體整頓和措施可如下：
1.堅決防止和糾正麻痹松懈思想，切實加強對安全生產工作的組織領導
各地、各部門、各單位要從構建社會主義和諧社會的高度，充分認識安全生產的極端重要性，始終堅持和推進安全發(fā)展的理念不動搖，進一步認清當前安全生產工作的嚴峻形勢，切實加強對安全生產工作的組織領導，堅決克服麻痹松懈思想和僥幸心理，從事故中吸取教訓，用事故教訓推動工作，針對安全生產工作存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，制定有針對性的有效措施，嚴防各類事故發(fā)生，確保全省安全生產形勢持續(xù)穩(wěn)定好轉。全體施工人員都應時刻牢記：可能發(fā)生的事情就一定會發(fā)生，必須將安全放在第一位，牢記于心！
2.開展建筑、建設工程安全大檢查，全面排查安全隱患
各級建設行政主管部門要立即部署在建施工、監(jiān)理企業(yè)開展一次安全生產大檢查。檢查的重點是：大型公共建筑、高層住宅工程，以及大跨度、深基礎、高支模架、高層腳手架、大型起重機械等技術新、施工難度大、工藝要求高的分部。
近日，《哈爾濱市食品安全事故應急預案》出臺。根據《預案》要求，哈市將加強食品安全日常監(jiān)測工作，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警，按照事故級別啟動應急預案，發(fā)生事故需在1小時內初次報告。
A、按照事故級別啟動應急預案
《預案》按食品安全事故性質、危害程度和涉及范圍，分為特別重大食品安全事故（Ⅰ級）、重大食品安全事故（Ⅱ級）、較大食品安全事故（Ⅲ級）和一般食品安全事故（Ⅳ級）4個級別。
接到食品安全事故報告后，各區(qū)、縣（市）食品藥品監(jiān)管（市場監(jiān)管）部門應按照事故等級啟動食品安全應急預案。了解情況后，分別向本級政府和上級食品藥品監(jiān)管局報告。轄區(qū)市場監(jiān)管部門應立即會同同級衛(wèi)生計生部門，按照《食品安全法》規(guī)定和各自職責分工進行調查處理。較大食品安全事故，由食品藥品監(jiān)管局向市政府提出啟動Ⅲ級響應的建議，經市政府批準后，成立哈爾濱市食品安全事故應急處置指揮部（以下簡稱指揮部），統(tǒng)一領導和指揮事故應急處置工作；一般食品安全事故，由事故所在區(qū)、縣（市）政府組織成立相應的應急處置指揮機構，統(tǒng)一組織開展本行政區(qū)域事故應急處置工作。
B、加強食品安全日常監(jiān)測預警
食品安全監(jiān)管部門應按照各自職責，加強對重點品種、重點環(huán)節(jié)、重點場所、重大節(jié)日、國家重大活動期間的監(jiān)管工作。尤其是高風險食品種植、養(yǎng)殖、生產、加工、包裝、貯藏、經營、消費等環(huán)節(jié)的食品安全日常監(jiān)測，及時分析監(jiān)測結果。同時，依托國家及省食品安全風險監(jiān)測網，開展全市食品安全風險監(jiān)測工作，對食品安全狀況進行全面、系統(tǒng)、科學的監(jiān)測、分析，及時發(fā)現食品安全隱患，為政府決策提供科學依據。
相關部門應按照各自職責，對監(jiān)測數據、食品安全信息進行匯總、評估，建立健全重大食品安全信息數據庫，及時分析對公眾健康的危害程度、可能的發(fā)展趨勢，及時做出預警。
C、處理結束10日內作出總結報告
《預案》要求，事故發(fā)生地人民政府或有關部門應在初步核實食品安全事故后1小時內作出初次報告；根據事故處理進程或者上級要求隨時作出階段報告；在事故處理結束后10日內作出總結報告。其中初次報告應盡可能報告事故發(fā)生的時間、地點、單位、危害程度、死亡人數、事故報告單位及報告時間、報告單位聯(lián)系人員及聯(lián)系方式、事故發(fā)生原因的初步判斷、事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況等，如有可能應報告事故的簡要經過。
在食品安全事故處置過程中，要遵循事故發(fā)生發(fā)展的客觀規(guī)律，結合實際情況和防控工作需要，根據評估結果及時調整應急響應級別，直至響應終止。
一、事故經過
20__年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王__左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。
鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王__(現場指揮)、馬__、王__(現場具體操作維修工)，袁__、孟__(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王__、馬振海、王__上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王__拉手拉葫蘆，馬振海、王__穩(wěn)著物件。
隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高端已經超過了短頭上端約150mm，然后，王__(站在王__的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。
王__將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王__左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發(fā)生后，王__立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王__去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院，馬上送王__趕往北京，李華云總經理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。
二、安全生產事故分析：
20__年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王__所寫事故經過，事故受傷者王__同馬振海協(xié)助王__在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王__四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王__立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙__、__、于x、郝x坤到現場了解情況。還原現場情況同王__所寫經過一樣，王__站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王__在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬__這端低，王__這端已經超過短頭上沿有150毫米，王__拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王__的左手手指被剪切，結果出現這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。
2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。
3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。
5、王__為新招職工，對大型設備檢修經驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現場培訓不足。
6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。
7、在本次事故中生產副總經理趙__、生產部經理尚__、技術部經理于__、機電維修車間主任王__負有不可推卸的責任。
三、教訓
本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：
1、不管項目大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。
2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。
3、現場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。
5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。
四、整改措施
1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試合格后，方可上崗?，F有人員每月安全培訓不低于8課時。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對施工現場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽市開元建設有限公司，公司類型為有限責任公司，屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負責人蒲遠高;項目經理姚全波;技術負責人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價員劉海英。
二、項目主體單位概況：
(一)建設單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團)有限責任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設項目管理有限公司，項目總監(jiān)鄭運春。
(三)施工單位：綿陽市開元建設有限公司，工程負責人蒲遠高，項目經理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經過和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時間：20__年3月24日 星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20__年3月24日上午綿陽市開元建設有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業(yè)時，由于裝載機斗未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛后當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當地居民羅中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現場。
(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設單位、監(jiān)理單位認真積極安撫死者后事，通過保護現場、報警、上報建設行政主管部門(利州區(qū)建設局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當場了解記錄案情后，將司機帶到派出所接受繼續(xù)調查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現場并按當地民俗習慣對死者進行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設單位積極主動配合主管部門調查，責其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后，建設局質安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故后續(xù)工作。
20__年5月4日中午12點左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設住宅二期工程30棟旁卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛后輪下陷，自卸車不能順利卸出車內的磚塊，司機就擅自安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于后車門未處置穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的農民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢較重，醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分，劉立國打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報案，稱工地上一人被下磚的車門打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報案后，縣建設局分管安全的領導徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現場進行現場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應國、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現場，全面展開了“54”安全事故的調查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9：00時左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設局、大興派出所、工會等有關部門，成立了事故調查組進行調查，經過現場勘查，證人詢問、查看四川省瀘州市建設工程公司各種資質證書和安全管理機構、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調查清楚，現將事故調查情況報告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設工程公司是經縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質證書》、《安全生產許可證書》等，安全生產機構和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的，運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設工程公司，與四川省瀘州市建設工程公司沒有簽訂安全生產責任狀。該車車主是楊文華，與司機李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關系.
二、事故發(fā)生的經過
20__年5月4日中午12點左右，云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設住宅二期30棟旁，在自卸車翻斗車卸紅磚時，由于車輛后輪負荷太重，引起車輛云P13531后輪下陷，自卸車不能順利自卸出車內的磚塊。
就安排下水泥的農民工沙爾哈等工人幫忙卸車，在工人卸車時，由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當，造成后車門下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項目部接到電話后，立即啟動安全事故應急救援預案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經醫(yī)院全力搶救，由于傷勢較重，搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設局、大興派出所等有關部門。
三、事故造成的人員傷亡和經濟損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號：53322419671020__56屬四川省瀘州市建設工程公司農民工;李學華，彝族，輕傷，現已經出院，屬四川省瀘州市建設工程公司農民工。事故造成的經濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質
根據《生產安全事故和調查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產事故發(fā)生的原因如下：
一)直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動紀律，在自卸翻斗車不能順利自卸出車內的磚塊時，沒有固定好后車門，就在后車門下作業(yè)，造成后車門下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二)間接原因
1、寧蒗縣建設局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設工程公司對該公司所雇用的農民工安全教育不到位，該公司農民工缺乏必要的安全知識，安全生產意識淡薄，缺乏自我保護意識，這是造成事故的根源所在。
三)事故性質
通過調查、取證后認定：20__年5月4日上午12：00時左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產責任事故。
四)事故責任的認定及對事故責任人的處罰
四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產管理制度，但沒有按制度對現場的施工作業(yè)進行認真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負次要責任，根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設工程安全生產管理條例》第六十六條之規(guī)定，對四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動紀律，在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè)，造成生產安全事故，負事故的主要責任，但因沙爾哈已經死亡，同伙屬于弱勢群體，其處罰由四川省瀘州市建設工程公司寧蒗項目部承擔，不再對其進行處罰。李學華等人重返生產一線前需要接受縣建設局安全生產知識教育和培訓，提高安全生產意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設局加大對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結合“全縣安全生產隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現象嚴重等現狀，進行一次清理和整頓，嚴厲打擊現場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設備和人員監(jiān)管不力，通過對“54”事故的認真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內部安全管理分工和職責;
(2)健全內部安全生產規(guī)章制度;
(3)把安全生產責任落實到人;
(4)加強現場安全管理和設備檢修;
(5)加強安全生產知識的教育和培訓。
(6)加強施工現場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮，并跟蹤督促落實。
(8)對施工現場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現場等部位加強管理。
__年4月23日16時20分左右，在新陽工業(yè)區(qū)王氏明發(fā)打火機宿舍樓二期工程工地，廈門思明區(qū)建筑工程總公司工人在施工時，有一個小工不慎墜落井字架井底，造成一人死亡。__年4月24日16時左右，海滄區(qū)建設局、安全生產監(jiān)督管理局接 到報案后，領導及工作人員立即趕赴事故現場，責令事故單位停止施工，徹底查找隱患，做好家屬的安撫工作，并馬上成立事故調查組，進行現場檢查、筆錄、調閱相關資料工作。
一、事故單位概況
廈門思明區(qū)建筑二程總公司注冊地址在曾唐安龍虎南二里20號，企業(yè)注冊號為:3502031070431，屬集體企業(yè)，經營范圍為房屋建筑工程總承包二級等，康輝陽為該公司法定代表人。王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程造價為550萬元，建筑面稱約為5221平方米，為框架6層結構，該工程項目經理為吳培紅，事故發(fā)生時該工程主體已封頂，外架拆除至2層半。建設單位為廈門王氏明發(fā)打火機有限公司，監(jiān)理單位為鄭州中興工程監(jiān)理有限公司，該項目總監(jiān)為楊海平。
二、事故發(fā)生經過及搶救情況
__年4月23日16時20分左右，思明區(qū)建筑工程總公司承建的王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程工地，泥水班組小工陳良英(女，38歲，江西興國人，身份證號碼為:362__3670505334)在二樓從事攪拌室內墻面貼磚使用的`砂漿等工作時，沒有佩帶安全帽就到了二樓井字架卸料平臺，二樓卸料平臺安全門為自制簡易安全門，陳良英從二樓卸料平臺(高度約4，5米)墜落到井字架底，并伴有 “砰”的一聲墜地聲，此時井字架吊藍己升到三層位置，目擊工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停機。項目經理吳培紅聞訊后趕快撥打”120”，由于工地位置比較偏僻，吳培紅怕耽誤事，直接叫甲方王氏明發(fā)打火機廠派車，安排死者丈夫曾憲才、馮文彪及其妻子等幾人把陳良英送到海滄醫(yī)院，到醫(yī)院經搶救無效死亡。
三、事故原因和性質
(一)事故原因
1、直接原因
(1)工人陳良英本人安全意識不強，沒有佩戴安全帽，致使其從二樓卸料平臺安全門處摔至地面井架基礎時，直接造成頭部著地傷勢過重死亡。
(2)井字架卸料平臺安全門設置不符合要求，這是管理不到位造成墜落的直接原因。
(3) 施工機械操作不規(guī)范，不能正確使用物料提升機的聯(lián)絡信號。
2、間接原因
(1)思明區(qū)建筑工程總公司對王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部安全管理措施沒有其正得到落實，是造成此事故發(fā)生問接原因。
(2)思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目經理吳培紅及泥水班班組長馮文彪沒有對工人進行三級安全教育及必要的安全技術交底，現場工人包括井架操作工均存在違章作業(yè)現象，是造成事故發(fā)生的間接原因。
(3)施工單位現場安全員，對施工現場檢查不夠細致，對施工現場違反作業(yè)操作規(guī)程的行為沒有及時制止。
四、事故性質的認定
該起事故是一起施工單位沒有對作業(yè)工人進行安全技術交底，現場管理不到位，工人自身防護意識薄弱，而引起墜落一人死亡四級重大安全生產事故。
五、相關單位的責任情況及處理建議
1、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部小工陳良英，安全意識差，自我保護意識不強，對該起事故負直接責任，鑒于陳良英木人在該起事故中已死亡，不予追究責任。
2、泥水班班組長馮大彪對施工現場三機工何春梅明顯違反作業(yè)規(guī)程的舉動不能及時發(fā)現從而導致事故發(fā)生，建議公司給予處分。
3、思明區(qū)建筑工程總公司王氏明發(fā)打火機廠宿舍樓二期工程項目部，安全生產管理比較薄弱，施工現場安全管理不到位，未能監(jiān)督施工人員按操作規(guī)程作業(yè)，且事故發(fā)生后未按《福建省工程建設重大事故調查處理辦法》第五條規(guī)定立即以最快方式向當地建設行政主管部門或其他部門報告。建議建設行政主管部門給予思明區(qū)建筑工程總公司在海滄區(qū)暫停承攬業(yè)務半年，并交罰金貳萬元的行政處罰。
4、施工單位現場安全員呂阿民，對施工現場檢查不夠細致，沒有及時發(fā)現工人的違章作業(yè)，建議建設行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
5、公司項目經理吳培紅對施工現場的管理不到位，沒有及時制止未經安全教育及安全培訓的工人進場作業(yè)，沒有落實建設工程安全生產管理關于工人要進行三級教育的要求，建議建設行政主管部門給予暫停執(zhí)業(yè)資格一年的行政處罰。
6、鄭州中興工程監(jiān)理有限公司對施工現場的安全監(jiān)督沒有落實到位，對龍門架井架物料提升機作業(yè)過程中存在安全隱患不能及時提出整改要求井監(jiān)督落實，對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)理責任。建議建設主管部門給予通報批評的行政處罰。
六、事故教訓和總結
為了認真吸取達起重大事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發(fā)生，針對事故暴露出的問題，提出如下整改建議:
1、施工單位、建設單位和監(jiān)理單位要認真吸取這起重大事故的教訓，舉一反三，從思想上、制度上、管理上、措施上進一步健全完善安全生產責任制，認真落實安全生產責任制。
2、切實加強現場施工管理，嚴格執(zhí)行規(guī)范、規(guī)程及有關規(guī)定。健全和完善備項管理制度，加強安全教育和技術培訓，努力提高作業(yè)人員的素質。
3·加大施工現場的安全投入，使 “以人為木”的安全理念真正落到實處。切實加強工地安全教育管理制度的建設。
4、建議行政主管部門推行省、市推薦使用的提升設備和自動安全門在工地的使用