醫(yī)院醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心工作。20x年質控科要在院領導及醫(yī)務部主任的領導下，按照二級甲等醫(yī)院評審細則要求，結合20x年質控工作的經驗對醫(yī)療質量進行有效管理，現(xiàn)制定20x年工作計劃如下：
一、健全醫(yī)療質量控制體系
醫(yī)院醫(yī)療質量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。
(一)醫(yī)療質量管理委員會：醫(yī)院建立健全醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，成員由業(yè)務副院長、質量控制科、醫(yī)務科、護理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關科室主任組成。
職責：主要是負責制定全院醫(yī)療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫(yī)療質量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質量考核標準;組織、實施全院醫(yī)療質量檢查工作。
(二)質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫(yī)務科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監(jiān)督管理;定期進行醫(yī)療質量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。質控科每周二參加科室早交班，每周三組織業(yè)務查房，發(fā)布質控報告，提出醫(yī)療質量改進的建議并追蹤落實;每周一發(fā)放學習資料，每月一次“三基”考核。以上結果均與績效工資掛鉤。不定期聘請上級醫(yī)院高年資、高級職稱人員來我院講課，對我院新進人員進行培訓，組織我院業(yè)務學習，加強業(yè)務培訓 ,提高我院整體業(yè)務水平。
(三)科室質控小組：各臨床、醫(yī)技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫(yī)師、護士、藥師等人組成?？浦魅问强剖裔t(yī)療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監(jiān)督。
職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質控工作的記錄及登記，
對各種質量指標做好統(tǒng)計、分析、評價;結合本專業(yè)特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、急救預案。
(四)個人質量管理：臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。
職責：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術操作規(guī)范，認真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確?；A質量，環(huán)節(jié)質量和終末質量，并為此負責。
二、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度
讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫(yī)務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。
三、建立、健全并落實各項規(guī)章制度
建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實，并根據(jù)質量管理要求完善落實其他相關制度。
(一)首診負責制度。
(二)三級醫(yī)師査房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術分級管理制度。
(七)術前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術準人及醫(yī)療事故責任追究制度。
四、以病歷質量為抓手，加強環(huán)節(jié)質量控制
各級醫(yī)務人員要做好本職工作，科室質控小組成員要履行職責，切實負起責任，保證病歷質量和醫(yī)療安全。
五、加強我院醫(yī)務人員梯隊建設
為從根本上提高我院醫(yī)療質量，使我院醫(yī)療質量得到持續(xù)發(fā)展，按照我院制訂的相關制度，加強“三基三嚴”培訓，加強臨床導師制度的督察落實，加強我院醫(yī)務人員的繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓。
六、建立、健全考核體系
根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將對全院醫(yī)療質量負責;醫(yī)務部對醫(yī)療質量進行檢查、考核;質控科對醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)質量和終末質量進行檢查、考核;對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。
以上任務艱巨，工作量大，不是通過某個人的努力所能完成，在新的一年里，質控科希望得到院級領導的大力支持，得到臨床各科室主任及全體醫(yī)務人員的積極配合，通過醫(yī)務科全體同仁的齊心協(xié)力，質控科工作更上一個新的臺階。
根據(jù)衛(wèi)生部新版《病歷書寫基本規(guī)范》以及《電子病歷基本規(guī)范》的規(guī)定，按照《三級精神病醫(yī)院評審標準》要求，認真開展病案質控的管理工作，20x年的工作重點是本著加強指導，共同學習，共同提高的工作目標，全面規(guī)范我院醫(yī)務人員病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，逐步提高醫(yī)療質量管理。具體計劃如下：
一、組織各病區(qū)醫(yī)師對《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)囑書寫規(guī)范》、《輔助檢查申請單書寫規(guī)范》《處方書寫規(guī)范》及《病歷評分標準》進行學習，組織全體醫(yī)師進行相關規(guī)范和標準的知識競賽。
二、突出質控科的指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。使整個醫(yī)療過程成為一個不斷檢查、不斷反饋、不斷調整、不斷規(guī)范的過程，從整體上加強和推進病歷書寫的規(guī)范化、法制化和標準化;擬每個月采取各種形式進行病歷文書的專項檢查，組織各級質控人員實行交叉檢查，以相互學習，相互促進，共同提高。
三、配合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”“三好一滿意”、“抗生素使用專項治理活動”等檢查活動，在對醫(yī)療文書質量、核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)等方面進行督查、指導、反饋、評價。
四、將病歷質量檢查工作前移，加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。對重點科室、部門實行提前介入，重點監(jiān)控如門診病歷、輔助檢查申請單、知情同意告知書、死亡患者病歷、疑難危重患者病歷等醫(yī)療文書，防范和減少因病歷書寫欠缺而帶來的醫(yī)療安全隱患。通過檢查進一步加強對臨床診病歷質量的督查指導。
五、提高各級質控成員自身的業(yè)務素質建設，采取業(yè)務培訓、召開專題討論會議及外出學習參觀等多種形式，加強有關病歷書寫規(guī)范與相關法律法規(guī)、核心醫(yī)療制度的培訓。提高病歷質量管理和指導水平。
六、質控科每月根據(jù)檢查結果，對臨床科室的病歷質量及存在問題，整改措施進行分析、總結、反饋和處罰，并上報業(yè)務院長。每季度對病歷質量方面的突出問題進行病歷點評活動，按照醫(yī)院安排進行病歷評比活動，提高醫(yī)務人員的病歷書寫水平和工作積極性。
七、加強與信息科的合作，提高質控管理工作的信息化水平，加強與兄弟醫(yī)院質控科及相關行政部門之間的溝通與交流，向上級醫(yī)院學習，以進一步提高質控科的管理能力。
醫(yī)院醫(yī)療質量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。20x年質控科要在院領導及醫(yī)務部主任的領導下，按照二級甲等醫(yī)院評審細則要求，對醫(yī)療質量進行有效管理。
一建立、健全醫(yī)療質量控制體系
醫(yī)院醫(yī)療質量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。
(一)醫(yī)療質量管理委員會：醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，成員由業(yè)務副院長、質量控制科、醫(yī)務科、護理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關科室主任組成。
職責：主要是負責制定全院醫(yī)療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫(yī)療質量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質量考核標準;組織、實施全院醫(yī)療質量檢查工作。
(二)質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫(yī)務科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監(jiān)督管理;定期進行醫(yī)療質量的檢查評比并提出獎懲意見;并對醫(yī)療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。
(三)科室質控小組：各臨床、醫(yī)技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫(yī)師、護士、藥師等人組成。科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監(jiān)督。
職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報;督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正;完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統(tǒng)計、分析、評價;結合本專業(yè)特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、急救預案。
(四)個人質量管理：臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。
職責：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術操作規(guī)范，認真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確保基礎質量，環(huán)節(jié)質量和終末質量，并為此負責。
二明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度
讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫(yī)務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位, 將責任明確到人。
三建立、健全各項規(guī)章制度
建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實，并根據(jù)質量管理要求完善其他相關制度。
(一)首診負責制度。
(二)三級醫(yī)師査房制度。
(三)疑難病例討論制度。
(四)會診制度。
(五)危重患者搶救制度。
(六)手術分級管理制度。
(七)術前討論制度。
(八)死亡病例討論制度。
(九)分級護理制度。
(十)查對制度。
(十一)病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。
(十二)交接班制度。
(十三)臨床用血審核制度。
(十四)新技術準人及醫(yī)療事故責任追究制度。
四完善各種疾病診療常規(guī)技術操作規(guī)范及工作流程
將各種技術規(guī)范、工作流程整理成冊，發(fā)放給各個相關科室，診療活動都要按照具體規(guī)范進行，保證各個環(huán)節(jié)質量和效率，保證終末質量。
五建立、健全考核體系
根據(jù)醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將對全院醫(yī)療質量負責;醫(yī)務部對基礎質量進行檢查、考核;質控科對醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)質量和終末質量進行檢查、考核;辦公室對服務質量進行檢查、考核?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽査相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。
20x年我市成立放射質量控制中心，目前將放射質量控制中心安置在靖煤集團總醫(yī)院，對我院及我們科室是巨大的榮譽，放射質量控制中心將“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量”為主題，以提高我市醫(yī)院放射質量為目標，認真履行業(yè)務指導及管理職能，提高醫(yī)療質量和保障患者安全，通過對以下工作的要求，提高我市各個放射科的工作質量，具體計劃如下：
(一)在市衛(wèi)計委的領導下，在省放射質量控制中心的業(yè)務指導下，繼續(xù)做好依法行醫(yī)、放射防護等宣傳監(jiān)督作用，在全市所屬范圍內倡導規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療糾紛。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格一律不得從事放射診斷工作，逐步形成二級以上醫(yī)院診斷和技術工作的分工，必須認真執(zhí)行先拿證再上崗工作。
(二)組織本市開展放射學術會議，為放射學專業(yè)工作者提供一個相互交流和學習的平臺,促進本市放射質量提高，加強本市與蘭州以及全國各大醫(yī)院之間的交流，縮短我們之間的差距，讓我市的放射水平緊跟全國的步伐，不要落伍。
(三)組織本地區(qū)開展讀片會，繼續(xù)組織單位和個人參與讀片活動，通過讀片會的形式上可以提高對放射工作成效的動態(tài)認識，積極推進建立放射交流微信群及QQ群，疑難病例開展廣泛的討論，解決
各個醫(yī)院放射科的問題，提高所有參與人員的放射診斷水平。同時，積極推進組織參加每月一次的由蘭州各大醫(yī)院組織的.省讀片會。
(四)有機會繼續(xù)組織邀請上級醫(yī)院和其他省市的放射學專家來本地區(qū)進行學術講座，以開闊廣大放射工作者的眼界，并提高業(yè)務水平。
(五)中心將繼續(xù)做好對醫(yī)院開展業(yè)務技術指導，積極倡導科研活動，要求各單位放射界從業(yè)人員積極撰寫論文，開展科研活動，切實提高專業(yè)技術水平，積極推進跨醫(yī)院，跨學科的組建科研團隊，提高放射專業(yè)人員的科研水平。
(六)強調碘造影劑的使用安全，包括降低造影劑的使用量，高度重視碘過敏反應的搶救的及時性及重要性，降低在碘造影劑使用中的不安全因素，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
(七)進一步強化輻射防護意識，重視病人及環(huán)境輻射危害，特別是兒童和婦女的輻射防護，將根據(jù)衛(wèi)生部輻射防護規(guī)定進行防護檢查，增強輻射防護的法律意識。規(guī)范本地區(qū)所有放射科制定準確的針對兒童的放射投照條件并嚴格遵守執(zhí)行。
(九)計劃在下半年組織一次全市性的全面質控檢查，檢查的主要內容為依法行醫(yī)、報告規(guī)范及輻射防護等方面，進一步強化診斷報告的規(guī)范性。
我中心也是剛成立，目前準備從以上幾個方面開展工作，望上級主管部門給予支持，我們的工作也是在摸索探索階段，希望主管部門
提出寶貴的意見建議，促進我們放射質量控制中心的工作，提高我市放射質量的提高。
一、需要改進的內容
(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例、討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2、加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
(二)病歷書寫
1、《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習;
2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性;
3、體檢的全面性和準確性;
4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性;
5、日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);
6、治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M藥品和器械知情同意談話記錄等);
7、治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等);
8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整;
(三)護理及醫(yī)院感染管理
1、各班職責落實情況;
2、基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率;
3、?？谱o理到位情況;
4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全;
5、護理文書書寫的規(guī)范性;
6、急救藥品、器械的管理;
7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;
8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;
9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;
10、手衛(wèi)生與自身防護落實;
11、抗菌藥物合理使用;
12、一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;
13、多重耐藥菌的預防與控制;
14、醫(yī)療廢物的管理;
15、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
二、改進措施
1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。
2、科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等
3、認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每周科室醫(yī)療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。
4、每月組織進行“三基”培訓，每季度組織技能操作考核。
5、加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。
6、提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，疑難病例討論兩次。
一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率=100%(80/100分)
10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100分分以上)
11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷
12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率=100%
14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手術300臺
三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。
加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交__制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。
四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組(相關質控人員)監(jiān)控?？剖也v質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度
科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的
考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。
3、落實病歷檢查制度，突出重點
每月檢查重點安排如下：
1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術安全核查書。
2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，
3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷(疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄)。
醫(yī)療衛(wèi)生改革的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優(yōu)質的醫(yī)療服務。近幾年來，我院和其它市級綜合性醫(yī)院一樣，成為了我市醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本組成部分，而且形成了獨有的婦幼醫(yī)療衛(wèi)生工作體系，在為全區(qū)婦女兒童提供質優(yōu)價廉的醫(yī)藥醫(yī)療保健服務、繼承發(fā)展醫(yī)藥學術和培養(yǎng)醫(yī)藥人才方面作了不懈的努力。在200x年，我院堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫(yī)療質量、合理收費、降低醫(yī)療費用為落腳點，努力為廣大患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。
一、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量
（一）醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。
醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。近些年，我院在醫(yī)療質量服務的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。我院嚴把醫(yī)療質量關，各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理。
（二）優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質量的基礎。
服務流程是醫(yī)療機構的運行結構和方式，在不增加病房、衛(wèi)技人員的基礎上，優(yōu)化的醫(yī)療服務流程決定了醫(yī)療機構的效率和競爭力，這在很大程度上增強了醫(yī)院的長期生存能力，使醫(yī)院的可用資源通過平衡流程中的各組成部分來減少重復和浪費，使醫(yī)院現(xiàn)有硬件和軟件達到較高的利用率和較好的利用水平，盡可能發(fā)揮專業(yè)技術人員的能力，盡可能滿足病員的需求，取得較高的經濟效益和社會效益。我院堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質的醫(yī)療服務。推出各項便民措施，如收費掛號窗口聯(lián)網，減少掛號排長隊，部分專家設立專門掛號窗口，推出電話預約掛號等措施。醫(yī)技科室出報告單推出限時承諾。護理部門在開展星級護士評選活動中涌現(xiàn)了一批先進護士，護患構筑連心橋，推出便民措施，想方設法為病人解決實際問題，住院病人對護理工作滿意度達98%。
（三）實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質量的基礎。
如何提高管理者自身素質和加強全院醫(yī)務人員的素質教育是質量管理的基礎。提高醫(yī)療質量不是單靠幾位管理者或部分醫(yī)務人員的努力可以實現(xiàn)的，而是需要醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；需要樹立牢固的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和“安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成了比、學、趕、超的良好氛圍。
（四）建立完善的質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。
近年來，我院從加強制度建設入手，結合各崗位的工作性質、工作內容，制定了崗位職責、醫(yī)德醫(yī)風、人事管理、會議、學習、考勤、安全保衛(wèi)、后勤管理、財務財產管理、統(tǒng)計報表管理、醫(yī)療文書檔案管理。
醫(yī)院小兒內病區(qū) 20__年科室護理質控計劃：
20__年兒科病區(qū)為加強護理質量管理，保障患兒安全，促進護理質量持續(xù)改進，根據(jù)護理部及科室20__年工作計劃及目標，特制定科室護理質控計劃，具體內容如下：
1．由護士長全面負責科室護理質量管理。
2．完善護理質控組織體系，重新調整一級質控分組及各組護理質控成員，加強質控員質控。
3．各質控小組按照質控月計劃，每周對照質控檢查標準自查，至少1次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、通知責任人整改，并進行持續(xù)質量改進。
4．護士長每月初組織召開科室質量分析會，并對本月出現(xiàn)的問題進行原因分析，并制定整改措施，每月護理質控持續(xù)改進月總結及科室護理質量管理目標完成情況于下月5號前上報護理部。
5．及時進行科內發(fā)生的護理不良事件分析討論并進行整改。
6.病房管理組成員：…...每周協(xié)助護士長根據(jù)質控周計劃完成質控。
7．病房管理組每月完成護理管理目標：責任護士對病人病情掌握率>95%，分級護理合格率>95%?；颊呓】到逃采w率100%.
為加強檢驗科質量管理工作，特作如下工作計劃：
一、組長負責全科檢驗質量的監(jiān)督、檢查、指導、評比、獎懲。
二、審查標準化操作程序并加以改進，組織全科工作人員學習SOP文件。
三、每月不定期抽查檢驗質量，內容包括檢驗報告單書寫質量，室內室間質量控制開展情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況、試劑和儀器使用情況等。
四、每月組織一次會議，解決工作中存在的問題，匯總當月室內質控檢驗結果并加以評價。
五、完成省臨檢中心組織的每年兩次的室間質評結果回報，并進行總結評價并加以改進。
六、對在質量控制中出現(xiàn)的好人好事、作出突出成績的實驗室或個人提出獎勵并表揚，對出現(xiàn)質量差錯事故的提出嚴肅的'批評和經濟懲罰。
七、經常到臨床科室聽取其對檢驗科各方面的要求和建議，及時改進和加強檢驗工作中存在的問題，提高檢驗質量，滿足臨床診療工作的需要。
一、脊柱燒傷科質控小組組成
組長：沈宏達(科主任)、王英(護士長)質控員：朱勁松(醫(yī)生)、鄭俊珂(護士)。
二、科室質控小組職責
1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫(yī)師、護士等相關人員3-6人組成;科主任是科室質量第一責任人;
2、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施;制定及修訂本科室的質控工作制度、人員崗位職責;
3、在醫(yī)務部和護理部的'指導下，負責本科室醫(yī)、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫(yī)療文件書寫質量;
4、做好科室的質量自測自評，分析科室醫(yī)療質量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣。
三、科室質控小組工作計劃
1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查，開展每日質控、每月質控;
2、質控小組的活動應至少每個月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態(tài)，總結歸納、對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄;
3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行指導和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織各級醫(yī)務人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)、規(guī)范，強化質量和安全意識;
4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進行檢查(病歷、處方、申請單、護理文件)，對核心制度執(zhí)行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。
20__年嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督?？剖覍嵤┤藤|量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質控，每月科室醫(yī)療質量管理小組對科室醫(yī)療質量情況進行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時進行通報。定期組織進行“三基”考核。加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、住院總、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。提高科室業(yè)務學習的質量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習1-2次，疑難病例討論每月一次。
（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術
1 ．重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的`清楚性。
3.體檢的全面性和準確性。
4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性。
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）。
6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄等）。
7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。
（三）護理及醫(yī)院感染管理
1．各班職責落實情況。
2．基礎護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。
3．?？谱o理到位情況。
4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全。
5．護理文書書寫的規(guī)范性。
6．急救藥品、器械的管理。
7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力。
8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況。
9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。
10．手衛(wèi)生與自身防護落實。
11．抗菌藥物合理使用。
12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。
13．多重耐藥菌的預防與控制。
14．醫(yī)療廢物的管理。
15．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理科室根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質量的優(yōu)劣直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。20__年以來 科把減少醫(yī)療質量缺陷、及時排查、消除醫(yī)療安全隱患及杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。20__年具體質控工作做到了如下幾點：
1、成立院科兩級質量管理組織。科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。定期每周逐一檢查登記和考核上報。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。
2、健全醫(yī)療質量監(jiān)督考核體系?？剖页闪⑨t(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導和監(jiān)督檢查。建立健全科室醫(yī)療質量控制小組的質量監(jiān)督、考核體系。負責全科質量管理工作。每周定期逐一檢查登記和考核上報。加強醫(yī)療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環(huán)節(jié)質量關，確保終末質量關?！白ト?、“促三嚴”。
3、健全各項規(guī)章制度。嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。重點對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。
4、健全感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
5、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的`學習。不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、科室醫(yī)療質控小組定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系，責任落實到個人。各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理分級管理及考核，提出改進意見及措施。對檢查出的問題，及時登記并提出整改意見，真正做到獎罰分明，明確責任，落實到個人。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防止與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全x質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組x質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶x醫(yī)師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會診制度
⑺值班及交班制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業(yè)務學習制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的'質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
（3）、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
（4）、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
20__年是醫(yī)院三甲復評的關鍵之年，醫(yī)院將面臨一些新的機遇和挑戰(zhàn)。我院新的門診綜合大樓將啟用，埌東病區(qū)業(yè)務不斷擴大。為進一步進步我院醫(yī)療質量管理和醫(yī)療水平，進一步加強和規(guī)范醫(yī)技職員的醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，從而增進醫(yī)療質量管理的延續(xù)改進和全面進步，現(xiàn)結合我院整體工作思路，制定本計劃。
一、發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的作用
質控科將每個月質控管理情況向主管院長和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會主任匯報，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會堅持每季度召開一次工作例會，研究醫(yī)療質量管理題目，部署下一步工作，對存在的題目，提出整改和解決的措施，并催促有關科室及責任人進行整改。
二、質控管理部分（質控科）重點做好以下工作
1、圍繞“以抓好病歷質量為中心”，堅持每個月組織專家對各臨床科室架上運行病歷進行檢查，對回檔病歷進行抽查，對存在題目及時書面反饋回科室，并提出進行整改措施。每月或每季度圍繞抗菌藥物使用、圍手術期病人、危重病人、新進院病人、臨床路徑病人等進行專題檢查，同時對新開設的科室或病區(qū)進行重點指導。
2、每個月組織對臨床科室（包括__病歷）醫(yī)療質量管理的各種臺帳進行檢查，發(fā)現(xiàn)題目及時要求科室整改。
3、對急診科和醫(yī)技科室，包括檢驗科、輸血科、放射科、超聲科、病理科、心電圖室的納進質控管理，并定期檢查。
4、繼續(xù)對__分院病歷和臺帳進行檢查，納進質控分扣罰，與績效工資掛鉤，對存在題目及時催促進行整改。
5、建立缺陷病歷點評制度。堅持每半年最少進行一次全院性缺陷病歷點評，要求科室主任或質控員參加點評會議，增進病歷質量的進步。
6、加強門診處方質量的管理。認真落實處方點評制度，同時與門診辦、藥劑科、財務科等部分加強對門診處方的檢查力度，發(fā)現(xiàn)題目及時整改。
7、加強培訓工作。對新開設的科室、重點科室或新上崗的醫(yī)療、醫(yī)技職員進行質量控制方面培訓或講課，培訓落后行抽考，保證培訓效果。
8、定期或不定期組織科室主任或質控員會議，反饋醫(yī)療質量存在的'題目，調和各科室在質控進程中碰到的題目和矛盾。
9、對檢查進程中存在的醫(yī)療質量題目，根據(jù)科室質量控制標準和按有關規(guī)定進行扣分或處罰，報財務科與科室績效工資掛鉤。
10、加強與紀檢辦、護理部、院感科、醫(yī)保辦、科教科、審計科、財務科等部分的聯(lián)系，將其管理工作納進質控評份內容。
三、加強科室質控管理工作
1、各科室要制定質控計劃，每半年和年底要做好總結，保證質控工作落到實處。
2、各科室每個月要按時填寫醫(yī)療質量控制記錄本及相干臺賬記錄本，對存在題目要有明確的整改措施。
3、科室主任、質控員等質控小組成員要認真履行職責，常常檢查本科室的病歷、醫(yī)囑、處方、醫(yī)治單和規(guī)章制度的落實情況，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
4、醫(yī)技科室要建立質控臺賬，除每個月要按時上報質控自查評分表外，要對醫(yī)務部（質控科）反饋的題目進行整改和記錄。
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃：
一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展
科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥90%
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90%
9、三基考核合格率＝100%（80/100分）
10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）
11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷
12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%
13、急救儀器，藥物完好率＝100%
14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。
4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。
6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度
1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。
2、患者術前病情的評估的重點范圍
3、手術風險評估
4、術前準備
5、臨床診斷、實施手術方式
6、明確是否需要分次完成手術等。
7、檢查病歷記錄情況
8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。
7月份：
①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的'一致。
②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。
8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。
9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。
10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。
11月份：手術分級動態(tài)管理、考核、授權等
12月份：一年來醫(yī)療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進。
三、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。